中医内科学――痰饮(新教材)剖析

痰饮学习目的与要求•本篇学习的重点是：痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。•要求：1．掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。2．熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。3．了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。概述（一）概念痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。概述（二）源流•内难经的认识•《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如《素问·经脉别论》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。•《伤寒杂病论》的论述汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。概述•隋唐至金元各家随唐及金元各家有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈《千金方·痰饮第六》有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。概述严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方·痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。概述（三）范围四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主。病因病机经典论述：“饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·经脉别论》“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·灵兰秘典沦》“痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。”《四圣心源·痰饮》病因病机一、病因寒湿侵渍中阳受困饮食不节伤及脾阳劳欲久病脾肾阳虚肺不布津脾失健运肾失蒸化水液停聚不化病因病机二、病机1、三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。2、肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。三脏之中，脾运失司，首当其冲。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。诊断一、诊断依据应根据四饮的不同临床特征确定诊断。1．痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2．悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。3．溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。4．支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。诊断《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。诊断二、相关检查四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸部X线及B超探查表明有胸腔积液，胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。鉴别诊断1．悬饮与胸痹两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。2．溢饮与风水证水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。诊查要点3．支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。辨证论治一、辨证要点1．辨虚实标本的主次掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久，要根据症状分别二者主次。2．辨病邪的兼夹与寒热变化痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。辨证论治二、治疗原则痰饮的治疗以温化为原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”虚实分治为辨治痰饮的要领，凡饮邪壅实者，当因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，当以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如：①水饮壅盛者，应祛饮以治标；②阳微气衰者，宜温阳以治本；③在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；④正虚者补之；邪实者攻之；⑤如属邪实正虚，则当消补兼施；⑥饮热相杂者，又当温清并用。辨证论治三、分证论治一、痰饮1.饮停于胃主症；心下坚满或疼痛，胃脘部有振水声。兼次症；恶心或呕吐，呕吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲饮，或饮人即吐，背冷如掌大，头晕目眩，小便不利，食少，身体逐渐消瘦。舌象：苔白滑；脉象：脉沉弦或滑。治法：和中蠲饮。方药：小半夏加茯苓汤。本方和胃降逆，化饮止吐，为治痰饮呕吐的基础方。方中半夏、生姜辛开，和胃化饮止呕，茯苓健脾利水渗湿。辨证论治临床应用：（１）饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮，以祛饮邪。（２）若饮困脾阳，症见纳呆泛酸者，加吴茱萸、川椒以温中散寒化饮；（３）心下坚满疼痛甚者，加枳实以行气开结；（４）小便不利者加车前子、茯苓皮以利水渗湿；（５）纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。辨证论治2．饮邪化热主症：脘腹坚满或灼痛。兼次证：烦躁，口干口苦，舌燥，大便秘结，小便赤涩。舌象：舌质红，苔薄黄腻，或黄腻，或偏燥；脉象：脉弦滑而数。治法：清热逐饮。方药：甘遂半夏汤方解：本方逐水祛痰，和中除湿，治疗饮热互结胃肠之证。方中甘遂、半夏降逆逐饮，白芍、蜂蜜酸甘和中，以防伤正，并借甘遂、甘草相反之性来增强其攻逐之力。辨证论治临床应用：（１）若饮邪结聚，膀胱气化不利，症见小便量少不利者，加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水；（２）饮邪上凌、阻滞清阳，症见头晕目眩者，加泽泻、白术、半夏、生姜以降逆化饮；（３）纳呆食少者，属脾胃健运失司，水谷不化精微，加党参、茯苓、干姜以温中健脾；（４）若见利后少腹续坚满者，加厚朴、木香以理气散结。辨证论治3．饮留于肠主症：水走肠间，沥沥有声，腹部坚满或疼痛。兼次症：脘腹发冷，头晕目眩，或下利清水而利后少腹续坚满，小便不利，纳呆。舌象：舌质淡，苔白滑或腻；脉象：脉沉弦或伏。治法：攻逐水饮。方药：己椒苈黄丸。方解：本方攻逐水饮，治疗水饮内滞，壅滞不通的实证。方中防己、椒目辛宣苦泄，导水饮从小便而去；葶苈子、大黄攻坚决壅，逐热饮从大便而除。辨证论治二、悬饮1．邪犯胸肺主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼吸、转侧时疼痛加重。兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，干呕、口苦，咽干。舌象：舌苔薄白或薄黄；脉象：脉弦数。治法：和解少阳，宣利枢机。方药：柴枳半夏汤。方解：本方和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳，痰热内阻之证。柴胡、黄芩和解清热，半夏、瓜蒌化痰散结，枳壳、桔梗、赤芍理气和络。辨证论治临床应用：（1）胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛；（2）心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。（3）热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。（4）痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；（5）若寒热未除，胸胁已见停饮，可参照饮停胸胁证治疗。辨证论治2．饮停胸胁主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。舌脉：舌质淡，苔白或滑腻；脉象：脉沉弦或弦滑。治法：攻逐水饮。方药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。方解：十枣汤攻逐水饮，用于水饮内停，正盛邪实之证。方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服，可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量。辨证论治临床应用：（1）若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤，本方泻肺行水，治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。（2）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白芥子同用，无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。（3）若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；（4）若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通阳化饮。辨证论治三方比较。葶苈子、大枣十枣汤甘遂、大戟、芫花、大枣控涎丹甘遂、大戟、白芥子常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮；。泻肺降气化痰葶苈大枣泻肺汤攻逐水饮辨证论治临床应用：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3-5日，必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。辨证论治3．气滞络痹主症：胸胁疼痛。兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚则迁延日久不已，入夜、天阴时更为明显。舌脉：舌质淡暗红，苔薄白；脉象：脉弦。治法：理气和络。方药：香附旋覆花汤。方解：本方疏肝理气，降逆化痰。方中香附、旋覆花理气解郁；苏子、杏仁降气化痰；陈皮、半夏、茯苓、薏仁理气化痰。辨证论治临床应用：痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳豁痰开痹；久痛人络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药郁金、元胡以行气活血和络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。辨证论治4．阴虚内热主症：胸胁灼痛，咳呛时作。兼次症：口干咽燥，痰黏量少，午后潮热。颧红，心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。舌脉：舌质红，少苔。脉象：脉细数。治法：滋阴清热。方药：泻白散或合沙参麦冬汤。方解：泻白散清泻肺热，方中桑白皮清肺热、泻肺气、平喘咳，地骨皮泻肺中伏火，甘草、粳米养胃和中，四药合用，清热而不伤阴，