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器官移植术后感染并发症第二军医大学长征医院肾移植中心朱有华前言发生率沈昌理术后1年内70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高达40~78%何长民术后1年75%各种不同感染死亡26%重庆新桥医院1989年以前86例感染情况总的感染率为74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%1989年后总的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前,国内外文献术后1年内感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位术后不同时间,感染病原菌不同术后1个月内术前潜在感染灶复发伤口、导尿管、支架管外源性感染术后6个月内免疫抑制剂+条件致病菌病毒、原虫、细菌及真菌外源获得流感嗜血杆菌,李斯特菌属、隐球菌属内源性复发单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌常见者有原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、EB病毒6个月后感染肺部泌尿道鼻窦炎、胆囊炎CMV少见者有卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染总之病毒50%细菌30%真菌5%混合15%术后感染病原体及时机病原体感染时间(周)病毒单纯疱疹0~12CMV4~12EB7带状疱疹任何时候腺病毒7细菌伤口0~4血管内壁0~4肺炎(院内)0~4肺炎(院外)11泌尿道(复发)0~16术后感染病原体及时机病原体感染时间(周)真菌念珠菌0~24隐球菌16曲霉菌4其它肺囊虫4奴卡菌4结核菌3个月感染的潜在部位中枢N李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎移植区排斥、血肿、脓肿、尿漏泌尿系原位肾感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘘、穿刺血管下肢深V血栓形成软组织皮肤(真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌)关节炎、伤口全身性菌血症、败血症移植前感染预测检查结核菌素皮试胸部X片尿+细菌培养+药敏大便培养、虫卵、寄生虫病毒检查HIV、HBV、HCV、HSV、CMV肺孢子虫、原虫病、弓形体水痘、带状疱疹、地方性流行病术前检查与感染有关的发热发热常被激素应用掩盖一旦发热,感染比排斥可能性为大一组174例肾移植患者发烧194次感染74%排斥13%术后短期发热内源性或医源性CMV大多术后1~6个月术后数日细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)术后大量激素可使血中WBC20000/mm3,并非感染;相反,WBC减少,则需高度重视CMV感染感染与排斥反应以下情况可能为感染持续低热或高热,但肾功正常原系低热、抗排斥用药后,近期出现高热移植后期发生高热每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常,周而复始感染的诊断免疫抑制药使用,临床表现、检验结果、X线改变均不典型由于机会病原体活化,产生多种多样病原体感染完整病史、体格检查病原学监测定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本,分送细菌、真菌培养如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原,则有诊断价值病毒抗原检测病毒、真菌血清抗体测定局部活检(卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等)受者体表微生物变化监测手术日起,隔日采集腋下,腹股沟、咽、伤口及中段尿标本,送菌属(种)鉴定,连续1个月,此后1/周,直至出院重庆新桥医院发现患者体表G(-)定植逐渐增加;G(+)球菌定植减少术后2~3周菌群交替,G(-)杆菌出现高峰应特别注意肺部、泌尿道感染胸部X线片肺部感染典型表现肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎混合感染-实质浸润中密度不等,合并结节、肺不张等多形态真菌感染高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变间质性肺炎肺纹理多而乱,呈网格、条索状正、侧位,反复拍片,或用高分辨CT(HRCT)动态监测外周血T淋巴细胞亚群1982年RubinNET等提出CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥长征医院CD4/CD8低于1.08=感染机率大CD4/CD8高于1.19=排斥可能计算机监测感染的治疗原则调整使用免疫抑制剂减量暂停停止(放弃移植,挽救患者生命)加强全身支持疗法少量、多次输新鲜血输血浆、白蛋白静脉输注免疫球蛋白(IVIG)抗生素使用与选择细菌检查结果出来之前,暂缓使用如果已开始经验性用药选择广谱针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属培养和药敏结果之后广谱抗生素高度敏感,高度选择性考虑肾毒性,药物与免疫抑制剂相互作用病毒感染肾移植后6个月内及移植后期巨细胞病毒(CMV)单纯疱疹病毒(HSV)带状疱疹病毒(VZV)肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)人类嗜B淋巴细胞病毒(HumanBLymphotropicvirusHBLV)巨细胞病毒(CMV)肾移植后前4月,感染率为96%,死亡率10%移植肾失败20%、发热30%系CMV所致CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的人群,60%血中含抗CMV的IgG抗体原发感染受者血清CMV抗体阴性,感染来自供肾和输血继发感染受者血清学阳性,外源性CMV再侵入,体内病毒被激活免疫抑制剂类型、剂量和方案,决定病毒复制程度CsA、FK506、ATG等,有利于CMV对组织的侵袭和扩散,约31%~84%受者术前CMV抗体阳性,其中85%受者可被激活感染CMV诊断临床表现术后2~4个月,平均11.1周症状隐匿,受者阴性,实际感染则病情严重表现不典型;发热、乏力、白细胞减少、咳嗽等。可出现肺炎,一过性肝炎,胃肠道溃疡、胰腺炎,视网膜炎,脑炎等CMV可造成免疫抑制,因而继发机会菌感染,如卡氏肺囊虫,单纯疱疹以及细菌感染实验室病毒分离、鉴定PCR检测CMV-DNA4小时可出结果血清学补体结合试验:不同株别的CMV补体结合抗体荧光免疫试验(ELISA)法:测量CMV特异性IgM、IgG中和试验细针抽取活检-CMV抗原治疗丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG)更昔洛韦、赛美维以三磷酸化形式,对病毒DNA合成酶进行选择性抑制病毒复制预防剂量2.5mg/kg1/12hI.V.治疗剂量5mg/kg1/12hI.V.14~21天疗程中性粒细胞减少,血小板减少,胃肠道反应、神经症状膦甲酸钠(Fascarnet)抑制病毒的DNA逆转录酶,干扰病毒的合成40~80mg/kg,1~2次/天,V.D.无环鸟苷(Aciclovir)15~31mg/kg.d,口服或静滴体温正常后5~7天免疫球蛋白(Immunoglobulin)适用于继发感染预防:供者(+)、受者(-)CMV特异性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin)减少感染严重程度,病毒检出率影响不大CMV活的减毒疫苗(Towne)CMV感染率变化不大,病情明显减轻,移植肾存活提高干扰素效果未定,诱发排斥调整免疫抑制剂及时治疗混合感染单纯疱疹病毒感染(HSV)HSV-I、HSV-II自然界广泛分布,在宿主体内长期潜伏,体外不能长期存在感染主要通过分泌物接触HSV-I感染腰以上部位HSV-II感染腰以下部位HSV-II主要通过性生活感染据调查,我国10~19岁组已有15%~20%人群感染,故密切接触亦为重要途径疱疹病毒分布全世界,无季节差别感染后产生抗体,持续终身社会人群中,存在此抗体约占30%~100%病毒多潜伏于神经节内,特征是感染易复发(20%~40%)HLA-A1者复发率极高疱疹病毒可引起不同症状口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、脑膜炎、生殖器疱疹临床表现发热、乏力、疼痛,严重者发生病毒血症免疫抑制剂有密切关系严重者诱发排斥反应受者术前发现反复疱疹感染病史,最好不做移植术带状疱疹病毒感染(VZV)一种散发性疾病特征侵犯脊神经后根及神经节发炎症状头痛、发热、病变部位敏感、皮肤痛处出现红斑、水泡面N感染-面瘫三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶发脑炎病程2~4周后遗症疼痛诊断与鉴别诊断根据临床表现,不难诊断带状疱疹易误诊为肋间N痛、胸膜炎、急腹症皮肤继发感染-丹毒、蜂窝织炎治疗对症镇痛、皮肤干燥、清洁局部无环鸟苷冷霜、0.5%硝酸银液涂擦抗病毒药物无环鸟苷5~10ng/kgI.V.1/12h丽珠威300mgbidpo.10d调整免疫抑制剂EB病毒感染(EBV)发生率约5%多数为术前血清学阳性,少数为继发感染导致移植后淋巴增生紊乱(PTLD)严重的单核细胞增多引起一系列症状:发热、咽峡炎、淋巴结和肝、脾肿大周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多血清显示嗜异性凝集素和特异抗体传播途径飞沫或直接接触、血液受者接受EBV阳性供肾易导致淋巴增生紊乱临床表现起病急、慢、轻、重不一绝大多数有发热淋巴结肿大,两侧对称,无压痛,不粘连,硬如橡皮咽炎,扁桃体肿大(灰白色易剥脱假膜)肝、脾肿大,压痛病程2~4周,肿大淋巴结需数周或数月消退诊断临床症状典型血象嗜异性凝集试验阳性PCR分子生物学检测治疗无特效药物,对症用药继发感染者,选用抗生素激素治疗-喉头水肿、血小板减少、贫血阿糖腺苷、更昔洛韦,抑制DNA聚合酶,减少EBV-DNA合成,但对细胞内潜伏的病毒基因无效五、乙型肝炎病毒(HBV)欧美正常人群中HBsAg阳性为0.2~0.5%肾移植受者则为6~16%Parfrey报道358例肾移植有40例(11.2%)发生慢性肝炎Degos报道56例HBV-DNA阴性肾移植后,7例转为阳性争论Rivolat和Flayg认为HBsAg阳性与阴性,术后肝病与病死率无明显差异大多数人认为HBsAg阳性比阴性病死率高Doyos报道495例,其中阳性者术后病死率为17.5%,阳性者术后为7.6%六、丙型肝炎病毒(HCV)HCV被认为是呈非甲非乙型肝炎的主要病原体发病率高,与晚期肾疾病、肾移植关系密切,备受重视感染途径输血、血液制品、血透、静脉吸毒、器官移植、性传播、母婴垂直传染等法国报道100例慢性非甲非乙型肝炎,其中输血者63例Villarreal报道,30输血患者,10例为输血后肝炎(33.3%),其中9例丙肝,每输1000U平均有15.75%例感染各国报道,血透者抗HCV阳性率在10.7%~64%之间,对于抗HCV阳性供肾使用问题1HCV阳性者,放弃2由于供肾不足,将HCV阳性供者,给阳性受者3不考虑HCV状态Kiberd认为:从患者的生存质量、经济消耗考虑,以上3优于1,而次于2临床表现临床症状较轻40%~60%急性感染无症状50%可自行康复30%~60%急性转为慢性20%慢性感染转为肝硬化HCV与HBV混合感染,加重肝病及肝硬化发生率诊断生化检查GPT、GOT、LDH、r-GT水平外周血CD4细胞减少,CD4/CD8比例降低ELISAPCR优于ELISA方法,能直接检测病毒PCR(+)病毒仍在复制PCR(-)病毒已被消除治疗α-IFN(α-干扰素)为目前唯一有效药物血清转氨酶下降HCV-RNA转阴肝组织学改善注意:大剂量使用,使移植肾排斥抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG)救命病情严重,保命弃肾,停一切免疫用药结核感染发生率美国加州大学为0.65%~1.7%印度达9.5%新桥医院1978.1~1992.8共393例次中,术后结核感染为19例,时间为术后21天~5年,平均18.9±16.2月长征医院920例次肾移植,结核感染14例诊断不典型、较困难临床症状为发热、咳嗽、血尿等痰、咽分泌物反复查抗酸菌X线胸片连续追查眼脉络膜检查(急性粟粒性TB)PCR-DNA对痰、尿、血检测,但不能确定死或活菌治疗确诊应早期、联用、适量、全程治疗药物异烟肼+利福平、乙胺丁醇其中利福平至少6个月,异烟肼、乙胺丁醇不少于18个月注意用利福平时增加CsA用量1倍诊断性用药发热、除外排斥反应,使用有效抗生素7天仍不退热,则应考虑结核感染之可能,可应用抗痨药物肺孢子虫感染由卡氏肺孢子虫(Pnecumcystiscorinic)引起正常寄生在肺泡内,粘附在肺泡上皮肾移植后免疫功能低下易罹患主要通过呼吸道-空气、飞沫感染感染部位仅限于肺,极少播散其它器官临床表现潜伏期1~2个月急性起病干咳、呼吸困难、高热持续3~4天。病程进展急速,尽管使用戊烷咪,多数病人在8天内死亡非急性起病低热、干咳、心动过速,呼吸困难,病程持续,后期呼吸困难,低氧血症X线胸片早期:两肺下影散在不规则网状,细颗粒状阴影;后期:双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影,自肺向外扩散,然后融合为雾状结
本文标题:肾移植术后感染并发症
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