肾移植术后肺部感染的诊断与治疗

肾移植术后肺部感染的诊断与治疗肾移植术后由于免疫抑制剂的使用，导致了免疫机制的损伤，再加上尿毒症患者术前长期透析、贫血、营养不良等，导致机体免疫力下降,患者容易并发肺部感染。肾移植后肺部感染特点：肾移植术后肺部严重感染往往发生在患者免疫力过于低下状态，发病呈隐匿性，但有发展快，症状重。双重感染和混合感染多的特点，并且肾移植术后普通性细菌和真菌感染所占比例下降,而机会性感染的几率增加，病原体多样化、复杂化,且有时病原体难以明确，部分患者虽经治疗康复后,也未能明确病原体的诊断。其原因:①忽视了对原虫、支原体、衣原体等病原体的检查,事实上某些病例可能就是由这些病原体引起;②标本采集时间或方法不当;③标本的采集部位不当;④部分病人病情来势凶猛危重，在未检出病原体前即死亡，死后虽经尸解，但也影响了检出率。同时肺部感染和败血症是肾移植术后患者死亡的主要原因。感染类型：细菌感染，结核感染，真菌感染，巨细胞病毒染(CMV)，而以混合感染最常见。其中有相当部分患者未能明确病原体。感染发生时间多见于术后1～18月。特点：至感染发热时肾功能多正常。临床特点及进程：与2003年初流行我国的非典型肺炎(SARS)相类似，早期以高热(38～42℃)为首发症状，少数为低热开始，不伴明显咳嗽咳痰，或伴有轻到中度干咳或少量白色泡沫痰，随病情发展，出现胸闷，呼吸急促及轻度紫绀。实验室检查可有不同程度的低氧血症和低蛋白血症。肾移植术后肺部感染的临床X线征象分析肾移植术后肺部感染的X线表现多样且不典型。在形式上可为间质性改变，局灶性片状浸润，间质性改变斑片状阴影等。其早期常表现为间质性改变,进一步发展而出现斑片状阴影,这与一般患者肺部的段叶性浸润明显不同。因此对肾移植术后肺部感染患者的早期X线平片首先关注的是间质性改变。由于患者病情发展变化快,X线平片上无表现到两肺广泛病变仅需一天时间,且常与临床表现不同步。X线征象出现晚于临床,因此需要与临床密切结合,重视短期胸片复查。对于肾移植术后肺部感染的患者来说,胸片是一种简便而又有价值的检查方法,它既是其早期诊断肺部感染的依据,又是病情发展趋势的观察，应予以重视。肾移植术后肺部感染的CT表现主要有:(1)双肺多发病灶,单发者少见;以磨玻璃样影为主,也有实变影,但实变病灶内有含气支气管像,未见有肺不张,说明小支气管的通畅;病灶分布中、上肺野为主,以肺门为中心、可呈蝶翼形分布,这在其他普通肺部感染的影像中少见;(2)还发现部分患者,尤其轻症患者,表现为肺纹理的增粗与似雾状的较淡的磨玻璃样影,弥漫的较淡的磨玻璃样影加上“粗而不乱”的肺纹理,形如东北的“雾淞”。病理基础基础,主要是肺间质的改变,如间质的水肿,增厚等,这正是磨玻璃样影形成的主要原因。实变病灶往往是在肺间质病变的基础上出现肺实质的渗出、水肿和变性。磨玻璃样影或较淡雾状影的广泛分布,推测除与感染因素有关的肺间质的病变外,是否还与患者免疫抑制剂应用后肺间质易发生变态反应性改变有关。与其他肺部感染的CT影像鉴别:中上肺野多发病灶,并以肺门为中心可呈蝶翼样分布,其次是广泛分布或多发的磨玻璃样影。另外,较淡雾状影基础上肺纹理增粗，形成所谓的“雾淞征”可供参考。特殊肺感染的鉴别如SARS,主要鉴别点在:SARS的病灶分布以下肺野及胸膜下部位较多。与SARS的相似点为磨玻璃样影或肺野普遍密度增高。病原体监测对所有病例常规进行血、痰、咽拭子及中段尿细菌和真菌的培养，如无阳性发现，要反复进行。如无痰标本，则行纤维支气管镜检查取得样本。检查血CMV抗原和抗体。检测痰和尿中抗酸杆菌,并检查结核抗体。常见病原体监测结果：细菌感染(肺炎克雷白杆菌，肺炎链球菌,大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，阴沟杆菌，表皮葡萄球菌);真菌感染(白色念球菌，平滑念珠菌，曲霉菌);CMV感染；结核感染。相当部分患者以上的检查中均未发现有意义的阳性结果。治疗方法入院初期：在做各种病原体检查的同时，均采用综合治疗方法。①嘱咐患者卧床休息，吸氧，改善低氧血症。②加强支持疗法，纠正低蛋白血症。③联合给予抗细菌和/或抗病毒和/或抗真菌治疗甚至抗结核治疗。④调节免疫抑制剂的用法。多数中心采用患者停用MMF，减少CsA的用量，使CsA谷值浓度维持在100-150ng/ml左右。⑤在反复检查未能明确病原体的情况下，根据患者临床情况可逐步停用抗真菌、病毒、或细菌的药物,并给予复方甲基异恶唑(SMZco)或克林霉素对卡氏肺囊虫进行试验治疗。⑥停用其他免疫抑制剂的同时：即常规开始静脉应用甲基泼尼松龙(MP)160mg/d。3～5天后减量至80mg/d维持，根据临床表现再减量至40mg/d，临床症状彻底消失后改为口服泼尼松维持。根据临床情况和T细胞亚群分析，逐步加用CsA/FK506和/或MMF，但用量均比感染前减少。MP应用时间9～29天，同时应用有效的制酸剂，并补充钙剂。肾移植术后肺部感染的临床特点和进程与SARS相类似，使用适当剂量的MP能有效减轻炎症反应，使炎症中的充血、血浆渗出，白细胞浸润和吞噬等现象显著减轻，减少肺泡渗出和肺毛细血管通透性；炎症后期，能抑制纤维母细胞的增生和肉芽组织的形成，减轻肺间质纤维化。并能防止停用其他免疫抑制剂导致的移植肾排斥反应，减少死亡率和移植肾的丧失。⑦肾移植植术后肺部感染的康复，需要积极的综合治疗，但患者自身免疫能力的提高也是非常关键的一点，免疫力过低，尽管使用多种药物也很难有效，因此，在治疗过程中必要时一定要果断使用丙种球蛋白、胸腺肽等可以提高机体免疫力的药物，提高机体本身的抗病能力。肾移植患者肺部感染多呈隐匿性发病，病情发展迅速，同时又缺乏特征性临床表现，而胸片表现往往较滞后，且肺部感染也不一定伴有菌血症。及时、尽早治疗，不能一味依赖胸片和病原体的检查，丧失早期治疗的良好时机。肺部感染发生率和死亡率的增加与未及时进行有效抗菌治疗有关。对发展迅速，出现呼吸困难甚至ARDS患者及时面罩给氧，甚至使用呼吸机辅助呼吸。在我们重视肾移植后肺部感染治疗的同时,还要加强对其预防的观念:①免疫抑制剂用量要合适，不要一味照搬照抄某些文献过大剂量，从而使患者的免疫状态过低下，在考虑预防排斥反应的同时要重视感染并发症的危险性。②肾移植患者的上呼吸道感染，尤其是伴发热的上呼吸道感染，要给予高度重视，及时正规治疗。③要进行适量的体育锻炼,增加体质，提高自身的抗病能力。表140例病人病原菌种类病原菌例次铜绿假单胞菌11金黄色葡萄球菌9不动杆菌5大肠杆菌5莫拉杆菌3沙雷氏菌2军团肠杆菌2结核杆菌11巨细胞病毒14白色念珠菌13热带念珠菌4不典型分枝杆菌3表2感染类型感染类型例次细菌13真菌3巨细胞病毒2结核杆菌2细菌、巨细胞病毒（混合）1细菌、结核杆菌（混合）5巨细胞病毒、结核杆菌（混合）1细菌、真菌、巨细胞病毒（混合）11