肾细胞癌的手术治疗现状

肾细胞癌的手术治疗现状四川大学华西医院泌尿外科卢一平概况肾癌根治术的基本原则保留肾单位手术在肾癌治疗中的地位腹腔镜技术在肾癌中的应用伴发肾静脉/腔静脉癌栓的肾癌的手术治疗姑息性肾癌手术的应用原则概况肾细胞癌(RenalCellCarcinoma,RCC)好发于50-60岁，M:F=3:2约占全身肿瘤的3%，泌尿系肿瘤第二位发病率约为8.7/10万，03年新发31900例,死亡11900例概况从1970’起平均每十年发病率增加3%(白人)-4%(黑人)是泌尿系致死性最强的肿瘤，单位时间内死亡率40%，而同期Pca或膀胱TCC仅约20%对放疗/化疗/激素/免疫治疗均不敏感概况肾癌根治术的基本原则保留肾单位手术在肾癌治疗中的地位腹腔镜技术在肾癌中的应用伴发肾静脉/腔静脉癌栓的肾癌的手术治疗姑息性肾癌手术的应用原则治疗方法手术治疗放疗化疗免疫治疗其他•抗血管增殖治疗,Bevacizumab(VEGF)•生长因子和细胞周期调节治疗,225mab(EGFR）•蛋白酶、黏附分子、细胞外基质治疗，手术治疗肾癌根治术保留肾单位的肾癌切除术经腹腔镜的肾癌根治术/保留肾单位的肾癌切除术肾癌根治术由Robson等于1969年报告的肾癌根治术(Radicalnephrec-tomy,RN)至今仍然是治疗局限性肾癌的“金标准”肾癌根治术肾癌根治术的基本要点：尽早结扎肾血管(先动脉，后静脉)从Gerota’s筋膜外整体游离肾脏切除同侧肾上腺施行局部淋巴清扫术（从膈下至腹主动脉分叉平面）肾癌根治术约有25%的局限性RCC可有肾周脂肪肿瘤浸润。因此，采用Gerota’s筋膜外整体游离对于防止术后肿瘤局部复发(LTR)有重要意义肾癌根治术尽早处理肾蒂血管仍然具有重要意义较大肿瘤常伴有较多的侧枝循环，有时难于完全阻断肾动脉血流肾癌根治术众多研究已确定：除非术前影象学检查存在肾上腺长大/肾癌累及整个肾脏/肾癌位于肾上极，否则不须常规施行同侧肾上腺全切术肾癌根治术•血行和淋巴两条途径在RCC肿瘤转移中作用相仿•肾脏的淋巴引流变化多端，即使施行广泛的淋巴清扫术，仍然不能保证能完全清除所有可能的转移部位•淋巴清扫结果阴性的病人术后仍然发生肿瘤播散关于淋巴清扫术仍然存在争议RCC一些特性不支持施行淋巴清扫术：肾癌根治术存在肿瘤微转移的病人可从淋巴清扫术中获益多数学者认为：只有在术前影象学检查或术中发现淋巴结长大时，才施行淋巴清扫术。否则仅常规施行肾门区淋巴清扫概况肾癌根治术的基本原则保留肾单位手术在肾癌治疗中的地位腹腔镜技术在肾癌中的应用伴发肾静脉/腔静脉癌栓的肾癌的手术治疗姑息性肾癌手术的应用原则保留肾单位的肾癌切除术1884年Well首次报告在切除肾周纤维脂肪瘤时采用肾部份切除术(Partialnephrectomy，PN)1887年Czerny首次采用PN治疗肾肿瘤其后由于过高的局部并发症和复发率使该手术未能推广应用保留肾单位的肾癌切除术1950年Vermooten提出切除肿瘤区域肾周脂肪及薄层切除肿瘤周围正常肾实质明显减少了局部复发，使该手术应用增多1969年Robson报告肾癌根治术(RN),对PN造成冲击保留肾单位的肾癌切除术从1980’起由于:肾脏影像学诊断技术的进步(CT，血管造影，DSA等)手术技术不断改进预防肾脏缺血再灌注损伤基础/临床研究的不断深入术后监护、管理条件的改进(肾替代治疗，ICU等)PN后长期前瞻性无瘤生存资料的总结保留肾单位的肾癌切除术促使人们对采用PN治疗肾肿瘤的热情再次升温，同期逐渐采用保留肾单位手术(NephronSparingSurgery,NSS)代替PN而广泛应用保留肾单位的肾癌切除术绝对适应症：包括所有局限性肾肿瘤，但行RN后会因肾功能丧失而需要立即行肾替代治疗的各种情况：•解剖性孤立肾肾肿瘤•功能性孤立肾肾肿瘤o对侧肾萎缩o既往切除对侧肾脏o良性病变导致对侧肾脏功能不可逆损害•双侧肾肿瘤保留肾单位的肾癌切除术相对适应症一侧发生肾实质局限性肿瘤，对侧肾脏由于局部、全身或遗传因素将来有发生肾功能不全或肿瘤危险的患者：复杂性肾结石慢性肾盂肾炎返流性肾病肾动脉狭窄高血压糖尿病遗传性肾细胞癌(Von-HippelLindau’s病)其他原因的肾小球或肾单位硬化.保留肾单位的肾癌切除术对具有相对适应症患者手术方式的选择以及NSS的利弊必须根据患者的总体情况,包括：年龄;全身及局部并发疾病;肿瘤期、级以及进展的危险;上述因素对所保留的肾脏可能产生的不良影响;应该因人而异地综合考虑保留肾单位的肾癌切除术选择性适应症指患局限性小肿瘤，通常为偶发性单个肿瘤，向对侧肾脏正常者。此适应症还可扩大为患有恶性可能的,但尚未确诊的肾囊性病变。保留肾单位的肾癌切除术此选择性适应症曾受质疑，主要是担心多发性肿瘤及局部复发的危险。反对人士认为：对侧失肾以及多发肿瘤累及对侧的可能性甚低，故无此必要。保留肾单位的肾癌切除术赞成人士认为：对侧失肾的累积危险性因人而异,难于确定,保留肾脏对将来有益在选择性病人中ＮＳＳ的效果甚佳目前多数学者主张对选择性适应症的患者施行ＮSS保留肾单位的肾癌切除术原发性肿瘤的大小对NSS术后的效果尚有争议:最新的TNM分期将区分T1和T2的截断值从2.5cm增加到7cm,认为限于肾脏的≤7cm的肿瘤是低分期(T1)肿瘤。据此有人认为﹤7cm是NSS的适应症有学者认为2-2.5cm者适宜于NSS保留肾单位的肾癌切除术美国Clevelland基金会医院Hafez将局限性偶发性肾肿瘤分为＜2.5cm,2.5-4cm,4-7cm，＞7cm四组进行研究.结果显示:≤4cm者术后复发及患者存活率明显优于＞4cm者Hafez的结果得到多中心联合研究的支持;基于上述结果，TNM分期又对T1期肾肿瘤划分出T1a(≤4cm)和T1b(＞4cm,≤7cm)两个亚型保留肾单位的肾癌切除术NSS术后局部复发的原因包括:原发肿瘤切除不完全;隐蔽的多发肿瘤未被发现和切除;残肾上复发或转移性肿瘤为避免切除不完全，在术中应重视对创面正常肾实质再做薄层切除，并进行冰冻切片，以保证肿瘤完全切除。概况肾癌根治术的基本原则保留肾单位手术在肾癌治疗中的地位腹腔镜技术在肾癌中的应用伴发肾静脉/腔静脉癌栓的肾癌的手术治疗姑息性肾癌手术的应用原则腹腔镜技术在肾癌中的应用新型的微创技术应用于RCC的治疗，可减少手术创伤、缩短手术时间、减轻病人疼苦和缩短住院时间现已在临床应用的方法包括：经腹腔镜肿瘤破坏术经腹腔镜肾癌根治术经腹腔镜NSS腹腔镜技术在肾癌中的应用根据破坏肿瘤所采用的能量来源的不同，可将其分为：冷冻切除术:采用液氮冷却，中心温度为-40oC的冷冻头对肿瘤进行超低温冷冻。可直视或经B超进行术中监测；腹腔镜技术在肾癌中的应用高强度聚焦超声(Highintensityfocusedultrasound,HIFUS)通过电磁波激发压电陶瓷产生少量mHz频率区射线，此射线通过与ESWL发生器类似的透镜系统聚集到位于第二焦点(F2)处的肿瘤进行作用。HIFUS对肾组织的急性反应包括：出血纤维断裂凝固性坏死急、慢性炎细胞浸润腹腔镜技术在肾癌中的应用间质射频切除(Interstitialradiofreqencyablation,IRFA)此方法已成功应用于对BPH的治疗。其通过射频能量在插入肿瘤的针状电极之间的组织中产生高频回路电流，引起离子振荡、分子磨擦、细胞升温等效应，从而导致肿瘤细胞快速干燥和死亡。腹腔镜技术在肾癌中的应用其它的能量形式包括采用•激光,•微波进行肿瘤凝固或切除腹腔镜技术在肾癌中的应用经腹腔镜NSS仍处于起步阶段，文献报告仅约100例。在现有常规腹腔镜器械的基础尚难以达到开放NSS的效果：早期和完全控制肾血管；表面降温；完全切除肿瘤；精确地修复收集系统；严密止血和处理肾创面；概况肾癌根治术的基本原则保留肾单位手术在肾癌治疗中的地位腹腔镜技术在肾癌中的应用伴发肾静脉/腔静脉癌栓的肾癌的手术治疗姑息性肾癌手术的应用原则姑息性肾癌手术的应用原则对有转移的肾癌(MRCC)的原发病灶切除术又称为减瘤性肾切除术(Cytoreductivenephrectomy,CRN)或称为姑息性肾切除术对CRN实际价值的评价一直存有争议姑息性肾癌手术的应用原则部分学者认为：手术可缓解患者症状，减少肿瘤负荷有利于后续治疗，同时切除转移灶或切除术后的新转移病灶可增加治愈机会，肾癌术后有部分患者转移灶可自然消退姑息性肾癌手术的应用原则另一部分学者认为：肾动脉拴塞或放疗同样可达到缓解症状的作用，肾癌术后转移灶自然消退比例太低不能作为选择手术的理由，手术增加并发症及死亡率，手术后可造成患者免疫功能降低姑息性肾癌手术的应用原则Bromwich(2002)回顾性分析1998至2001年268例肾癌，伴远处转移94例(35％)，其中仅有20例行为状态评分为0-1分，19例行CRN，13例术后用干扰素治疗，7例因毒副作用、4例因治疗中疾病进展而中止治疗，仅有2例完成3个月的免疫治疗；15例手术后死亡，中位生存期9.5个月。认为CRN对改善肾癌患者的总生存率无明显作用姑息性肾癌手术的应用原则Flanigan等(2001)采用多中心协作、随机对照的研究方式对241例MRCC患者进行研究，120例行根治性肾切除术加IFN-α2b，121例单独应用IFN-α2b，两组基本情况大致相同。结果联合治疗组中位生存时间11.1个月，单独应用IFN-α2b组中位生存时间8.1个月(P=0.05)。姑息性肾癌手术的应用原则Mickisch等(2001)报道85例MRCC随机对照研究结果：42例行根治性肾切除术加干扰素，43例单用干扰素治疗，疾病进展时间分别为5个月和3个月，中位生存时间分别为17个月和7个月，5例完全缓解(联合治疗组4例，单用干扰素组1例)姑息性肾癌手术的应用原则现在认为选择行为状态评分好的患者行CRN加免疫治疗可作为对MRCC治疗的标准模式。也有学者认为：由于有相当数量的MRCC患者CRN后无法进行后续治疗或病变进展或死于手术过程中及术后并发症，建议先行全身治疗，而后根据情况选择辅助性肾切除。