中药急性中毒的诊断与救治

中药急性中毒的诊断与救治中药系药理教研室前言中药和西药一样，也存在着不良反应，这是药物两重性的表现，在急性中毒时，也会引起机体功能或器质性损害，甚至危及生命。因此了解有毒中药的中毒原理，掌握中毒后的诊断及救治方法，对保障人民群众的健康有着重要的意义。总论第一章中药急性中毒第一节中药与中毒一、概述什麽是中药中毒？中药是用来预防诊断治疗疾病的物质。如果在用药的过程中，药物引起机体功能性或器质性的损害，甚至危及生命的现象，这种在短期内机体吸收较大量的毒物所引起的中毒疾病状态称为中药急性中毒。当然，应该把因长期吸收较小剂量药物引起的慢性中毒的急性发作也包括在内。二、中药中毒的原因1、有意识中毒有意识中毒主要是指由自杀或谋杀而引起的中药中毒。2、无意识中毒本类中毒应包括：①用药剂量过大。②药不对证中毒。③长期服药中毒。④误服药物中毒。⑤配伍不当中毒。⑥药物霉变中毒。⑦炮制不妥中毒。⑧个体差异中毒。三、毒理学中药中毒，是中药有毒成分与机体相互作用的表现。现将中毒机理和影响毒物作用的一些因素介绍一下。1、毒物的体内过程毒物一般以其各自不同的方式和途径进入机体，经过短时间的运转表现出各自应有的中毒症状。这里应注意，毒物的性状和中毒的途径对毒物吸收与症状的轻重关系密切。挥发性毒物，多由呼吸道侵入机体，经肺进入血液循环，吸收速度比由胃进入血液循环快约20倍。稍逊于静脉注射。因肺的表面积大，肺泡壁极薄，通透性强，毛细血管也丰富。一些脂溶性毒物可由皮肤黏膜吸收，可由毛孔到达毛囊，通过汗腺再进入体内皮肤在高温、破损、充血时吸收更快。静脉注射中毒症状出现最快，肌肉注射次之，皮下注射再次之，而口服吸收中毒最慢。毒物入血后，其分布的快慢与血循环的情况、细胞膜的通透性、血浆蛋白结合率、毒物的理化性质、肝脏关卡效应及中毒病人的年龄身体状况有关。毒物在体内的生物转化——通过氧化、还原、分解、结合的化学反应变为脂溶性较低或水溶性较高的物质，以利于排除体外。毒物代谢的主要器官是肝脏，其次是肾脏、肺脏、消化道等。最后，毒物在机体排泄主要是由胃肠道和肾脏，也有一部分由乳腺、皮肤汗腺排泄，具有挥发性的物质可从肺呼出。毒物排除体外的形式可为原形或为分解产物，或与其他物质结合成无毒的形式排除体外，这与机体的解毒能力强弱有关。毒物离开机体越快，机体的损伤就越小。经肾脏排泄的毒物，其排泄的快慢往往取决于肾小球的滤过率、肾小管的分泌和重吸收的速度。2、中药中毒的原理①干扰酶系统的作用对酶产生不可逆性抑制，如铅可与很多酶的巯基结合而产生不可逆性抑制。②阻止血红蛋白携氧的能力，毒物可与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白高铁血红蛋白。①直接的化学作用，如斑蝥素刺激皮肤后常可形成水疱和溃疡。②干扰神经传导，如河豚毒素能选择性地阻断细胞膜对钠离子的通透性，阻滞神经冲动的传导，造成神经麻痹。3、影响毒物作用的因素①毒物剂量与中毒关系通常认为，毒物进入机体的剂量大小决定了中毒的程度。但在空腹服毒与餐后服毒又有明显的不同，因空腹毒物容易吸收，而饭后胃内充满食物，能将毒物稀释，可延缓其吸收，毒性可明显减弱。②毒物物理性状的影响液体状态的毒物吸收的速度大于固体状态的毒物。在水中不易溶解的毒物大多很难引起吸收中毒。温热的药液较冷液容易吸收。汤剂比散剂吸收快。散剂比丸剂吸收快。油剂毒物作用慢。气雾剂毒读物吸收快，作用强烈。③机体因素机体对毒物的反应与年龄、性别的关系不容忽视，如新生儿因肝脏的微粒体代谢酶系统还没成熟，对药酶灭活的物质十分敏感。老年人中枢系统反应迟钝、代谢功能低、分泌及排泄器官功能减退，中毒症状严重。妇女在月经期间或妊娠期对有些毒物非常敏感。另外，个体差异对毒物的反应有质的不同，高敏体质得人中毒严重，耐受性强者就中毒较轻。第三节中药急性中毒的诊断原则对中药急性中毒病例的诊断应与其他疾病一样，必须了解中毒史，既往健康情况，临床症状和体征，化验检查结果，取得详细资料，作好鉴别诊断，力求迅速得出正确的结论。诊断是处理的先决条件，若能正确诊断，才能及时治疗，这样可迅速地恢复健康。一、病史记录1、中毒中药的名称、剂量、用药的途径和时间。如不知为何中药时，应详问药物的形态、颜色、气味以及来源等。2、了解病人的健康情况，如病人平素健康，突然发生重症，如腹痛、呕吐、惊厥、休克、昏迷等，并不能以饮食失当或常见疾病来解释者，医生应该考虑急性中毒的可能。特别是当病人已经昏迷时，常不易确诊。应了解病人近期的健康情况、既往病史以帮助诊断。、3、对病人原患有的某种疾病，而突然出现新的症状，又不能以宿疾或其他常见病解释者，也应考虑中毒。二、症状、体征及体格检查对急性中毒的病人应注意其典型的临床的表现，如番木鳖中毒呈全身强直性惊厥，曼佗罗中毒瞳孔散大、颜面潮红、心跳加快等，鸦片中毒是以呼吸抑制，呈叹息样呼吸，瞳孔缩小如针尖样为其特征的，这对诊断很有帮助。以下几点在检查时应予以注意。①瞳孔大小、对光反应，结膜有无水肿、充血。②皮肤口唇颜色及体表温度。③呼吸节律、速率，呼气有无特殊气味肺部听诊有无异常。④心跳节律及血压变化的情况。⑤中毒者的神志状态。⑥肌肉有无抽搐和痉挛。三、实验室检查对急性病例，除作一般检查外，如有必要时作肝肾功能，基础代谢、心电图，以及血尿中的毒物测定。如针对可疑毒物，可采集大小便，呕吐物，胃洗出液等标本作定性或定量的毒物分析。有毒的植物动物矿物药，可采集同样的标本，送有关单位鉴定。第三节中药急性中毒的处理一、接诊与护理对急性中毒的病人应让其卧床休息，有惊厥出现时，宜安置于安静的暗室。呕吐腹泻者，应适量输液，维持电解质及酸碱平衡。昏迷或不能吞咽者应下鼻饲，昏迷不醒时，注意口腔护理，每日翻身五到六次，防止褥疮和坠积性肺炎。上呼吸道分泌物不能排出时，要用吸痰器随时吸除，以免窒息和感染。还要检查膀胱有无尿潴留。中毒病人的早期胃纳差，仅能进流食，如病情好转后，可给低脂富含糖及维生素和适当蛋白质的流质或半流质食品。二、清除未吸收的毒物中药中毒以口服中毒多见，口服毒物通常在胃吸收不多，以小肠黏膜吸收为主，毒物进入小肠并不能马上完全吸收，六小时内胃中尚有读物残留。这时可首先采用内服阻止毒物吸收剂，再行引吐、洗胃，以排除胃中毒物。如估计毒物还在场内，可采用泻剂灌肠等方法，把毒物从肠道清除出去。1、催吐适用于中毒的早期，病人神志清楚，呕吐中枢反应尚存，催吐才有效。用手指、棉棒等刺激咽喉部。如食物过于粘滞不易吐出者，可以在催吐前先给病人饮水400ml至700ml。如使用催吐剂（刺激胃黏膜，反射性地兴奋呕吐中枢）可选用淡盐水、浓肥皂水、甘草苦丁香煎液等服用或鼻饲。2、洗胃可在催吐效果不理想时，应用洗胃方法。病人服毒在六小时内洗胃效果较好。病人如清醒可自行吞咽胃管。可用开口器，将胃管缓送入50厘米深。先注入少量温水将胃内容物尽量抽空。洗胃液可用1：2000高锰酸钾液、温开水、温浓茶水等，每次灌洗量以200-300毫升为宜。洗胃可反复进行几次。也可采用牛奶、鸡蛋清等延缓毒物的吸收，保护胃黏膜。3、导泻一般采用泻剂或灌肠，以增加肠内渗透压，刺激肠蠕动，引起排便，加速毒物自肠道排出。通常用25%硫酸钠30-60毫升或50%硫酸镁40-50毫升，可在口服或洗胃终了时由胃关注入。如毒物已食入数小时，泻药尚未发挥作用时，可用温水200-500毫升或1%肥皂水高位灌肠。三、已吸收毒物的排泄与解毒如果毒物已被吸收，应尽快使之解毒或排出体外。1、肝脏的解毒功能肝脏对许多毒物有解毒功能，为人体解毒的主要脏器。肝糖元含量的充足与否，对肝脏的解毒功能有很大影响。维生素c有促进肝糖元储存的作用，故临床上的中毒病例，可给予充足的维生素c和葡萄糖，对肝脏的解毒功能有很大的帮助。2、肾脏对毒物的排泄功能有些毒物或毒物的分解产物系由肾脏排出，中毒病人可大量饮水，促进利尿毒物。如有恶心呕吐者可静脉输液。3、常用中药解毒方甘草一份，绿豆一份水煎服当茶用。甘草浓煎，频频服用。甘草15克，大黄9克，水煎服。芦根若干水煎服。第二章中药中毒引起的机体器官系统的损害第一节CNS及周围神经系统的损害毒物直接损害中枢神经系统，通过干扰神经组织代谢或抑制酶活性而损及中枢神经系统，主要表现为中毒性脑病。临床表现闪电式死亡，颅内压增高引起的头痛、呕吐、意识障碍、抽搐，瞳孔缩小以及生命体征的改变。也常出现精神障碍。当有中毒性脑病并发症时可出现中枢性高热、呼吸、循环衰竭等症状。（阿片类、樟脑等）中毒性周围神经系统损害可有四肢麻木、刺痛感觉异常、下肢发沉、吞咽困难、肢端发凉及手心多汗等表现。（长春新碱等）第二节中毒性呼吸系统损害可发生急性中毒性咽喉炎、气管炎及支气管炎等。出现流涕、咳嗽、胸闷、胸痛等症状。如有严重呼吸困难、紫绀、剧烈咳嗽、血性泡沫痰，同时伴有体温升高、心跳加快及意识障碍者应该考虑按急性中毒性肺水肿处理。第三节中毒性血液系统和造血系统损害1、中毒性高铁血红蛋白血症（MHB）表现：口唇紫绀，头晕、乏力、气急、心悸，轻度意识障碍。2、中毒性溶血（中毒性溶血性贫血）常由于误服鹿花蕈所致的中毒。（鹿花蕈素）表现：恶心、呕吐、腹痛、头晕、头痛。由于溶血发生贫血、黄疸、血红蛋白尿等及肝肾损伤。第四节中毒性心脏损害（附子麻黄等）1、急性中毒性心肌炎表现：心悸、胸闷、疲乏、气急、新前区疼痛、窒息感。2、急性心源性肺水肿表现：突然严重气急，端坐呼吸、咳嗽、紫绀泡沫痰，双肺可闻及广泛湿罗音。第五节中毒性消化系统疾病（乌头碱、蟾蜍等）1、急性胃肠炎表现；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重时可脱水、休克。2、急性中毒性肝表现：恶心、呕吐、腹胀、头痛、肝区疼痛。重症肝病可出现烦躁不安、睡眠失常，黄疸等。第六节中毒性肾脏疾病（鱼胆、斑蝥毒素等）1、轻度肾损伤表现：蛋白尿、血尿、管型尿，持续时间较短。血尿素氮（BUN）肌酐轻度升高。2、少尿型急性肾衰表现：突然发生少尿，并迅速出现水肿、低钠血症、高血钾症、代谢性酸中毒等。各论第三章植物类中药中毒第一节概述一、定义植物类有毒中药中毒是指人体受到自然界有毒植物侵害或误食、误用导致机体生理功能的损害或障碍。二、分类1、含生物碱类有毒中药含生物碱最多的有含莨菪碱类植物、乌头碱类植物及吗啡类植物等。主要对中枢神经系统和植物神经系统产生损害，中毒后大多表现神经系统功能紊乱。2、含甙类有毒中药包括含青甙类植物、强心甙类植物、皂甙类植物以及蒽甙类植物。强心甙类植物的主要毒作用部分是选择性作用与心脏及消化系统。皂甙类植物则有溶血作用，由于经肾脏排泄，所以对肾脏有强烈刺激作用；而蒽甙类植物则有剧烈的泻下作用。3、含毒蛋白类有毒中药毒蛋白存在于豆科大戟科植物种子中，主要对肝脏和肾脏产生损害。4、含亚硝酸盐类有毒中药这类中药中毒称为肠原性青紫病，也叫紫绀症。中毒主要表现为口唇青紫，发病急病请发展快，若抢救不及时易造成死亡。作用机理是由于亚硝酸盐与正常血红蛋白的二价铁结合形成高铁血红蛋白血症，从而失去了携氧功能。并能阻止正常血红蛋白对氧的释放，故出现组织缺氧现象。CNS对缺氧更为敏感，可产生CNS麻痹，引起窒息性死亡。此外，亚硝酸盐还对血管运动中枢以及血管平滑肌有松弛作用，可使血管扩张，血压下降。第二节含生物碱类中药中毒雷公藤来源与功效：为卫矛科野生植物雷公藤的根皮、茎干皮及嫩芽。有清热解毒之效。近年来用其治疗红斑狼疮、脉管炎、类风湿性关节炎等。成分：雷公藤碱、雷公滕甲素及卫矛醇等。3、吸收后所致肝脏、心脏的出血与坏死及肾脏的损害等。2、CNS的损害，引起视丘、中脑、延脑、小脑及脊髓的严重营养不良性改变。中毒机理：1、对胃肠道刺激作用，引起胃肠黏膜充血、水肿、坏死。1、潜伏期一般2小时左右，如煎服或同时饮酒者症状出现更早、更重。2、症状表现为气短、胸闷、头痛、头晕、四肢麻木、肌肉酸痛以及心跳减弱、血压下降、发绀等。3、2-3天后出现浮肿、肾脏损害、尿毒症，甚至死于急性肾功能衰竭。中毒症状与诊断要点：4、一般死亡时间约在24小时左右。中毒后期可见毛发脱落。急救治疗：1、服后4小时内者可用高锰酸钾洗胃，用导泻剂硫酸镁等。2、静脉输入10%葡萄糖水或5%葡萄糖盐水以促进排泄。3、对症处