常见放疗副反应观察及护理

常见放疗副反应观察及护理目录放疗适应症、禁忌症什么是放疗，分类及流程常见放疗副反应放疗副反应的护理1234放疗（Radiotherapy）是通过电离辐射，破坏细胞核中的DNA，使细胞失去增殖能力，达到杀死肿瘤细胞的目的什么是放疗主要用于治疗恶性肿瘤，参与综合治疗术前、术后、术中、化疗、介入、免疫生物治疗大孔镜CT核磁共振PET-CT模拟定位机钴60治疗机放疗常用设备X线治疗机加速器近距离后装治疗机治疗计划系统模室大孔径CT加速器模拟定位机γ源后装机后装治疗放疗文书记录中的几个概念1、GTV（肿瘤区）：指肿瘤的临床灶，即临床检查显示的恶性肿瘤位置和范围，包括原发肿瘤、转移淋巴结2、CTV（临床靶区）：包括GTV、亚临灶和可能浸润的范围3、PTV（计划靶区）：在CTV基础上外放一定范围所包括的范围，包含了器官生理运动、摆位误差、机器误差、多次治疗之间的误差的范围4、Gy（戈瑞）：指组织吸收剂量，为常用放射治疗剂量单位根据治疗目的分类根治性：消灭原发灶、转移灶、亚临床灶姑息性：止痛、止血、缓解压迫等辅助性：与手术结合（术前、术中、术后）放射源分类不同能量的X线放射性同位素释放的α、γ线电子束、质子束中子束等放疗的种类外照射：如钴-60、直线加速器（能量高，穿透力强，肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量）根据放射源的远近分类内照射/近距离放疗:放入肿瘤内部（125粒子植入）、或放入肿瘤邻近管腔,射程短、穿透力低，远处正常组织受量低而得到保护;内用同位素治疗：如碘131治疗放疗主管医生会诊确定放疗方案（精确）放疗到CT室做定位CT医生、物理师计划室做计划定位室摆位到模室做固定膜携带固定膜到各个治疗机治疗到护士站记费开始放疗放疗的流程放疗适应症、禁忌症适应症：•首选放疗：•鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、阴茎癌、宫颈癌、皮肤癌、下段食管癌等•次选放疗：•颅内肿瘤、上颌窦癌、下咽癌、下段食管癌、肺癌、胸腺瘤、直肠癌、乳腺癌禁忌症：•脏器穿孔、恶液质、重度骨髓抑制等完善相关检查病理诊断CT检查MRI检查X摄片检查其他根据病情需进行的检查病人或病人授权人知晓病情及治疗方案后签署放射治疗知情同意书常规准备有伤口者促进伤口愈合；有感染者控制好感染；完成局部皮肤准备（备皮）；根据需要完成口腔清洁，如拔出龋齿等放疗前的准备配合医师完成放疗前的放疗计划制定完成体模即真空垫戴模做CT胸部肿瘤患者训练呼吸、管理体态如：教会病人平静呼吸穿贴身薄棉内衣（病号服，避免金属物品）排出大、小便，避免饱腹，带造瘘病人更换造瘘袋病人平静呼吸下行CT扫描放疗前的准备常见放疗副反应放疗副反应皮肤反应口腔黏膜反应放射性肺炎放射性食管炎放射性直肠炎放射性膀胱炎骨髓抑制其他几乎所有的体外照射均会出现不同程度的皮肤反应放疗副反应常见之一皮肤反应干性反应：皮肤干燥、红斑、色素沉着、脱皮，有烧灼感、刺痒感，无渗液、不会造成感染能产生永久性浅褐色斑湿性反应：湿疹、水疱，严重时糜烂、破溃伴继发感染常发生在皮肤多汗、皱折处，如颈部、腋下、乳房下、腹股沟、会阴等部位放射性性皮炎分级0级1级2级3级4级皮肤无变化滤泡样暗色红斑或脱发，干性脱皮，出汗减少触痛性鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿溃疡，出血及坏死放疗副反应常见之二口腔黏膜反应多发生于头颈部肿瘤放疗中，联合化疗可更严重，临床表现为轻度中度重度其他可见轻度红肿、红斑、唾液减少、口干、稍痛，进食减少明显充血水肿、斑点状白膜、溃疡、明显疼痛、进食困难极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜、溃疡加重伴有脓性分泌物、剧痛无法进食，偶有发热，暂停放疗鼻腔、食管及阴道等粘膜炎性反应胸部放疗患者常见，如肺癌、食管癌、乳腺癌。①放疗20次左右时，肺组织急性渗出性炎症，出现刺激性咳嗽或持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血丝；胸闷、胸痛、气紧、发热；②对于化疗后进行放疗的病人，可在放疗中或放疗即将结束的时候发生；对于放疗后接受化疗的病人，可在化疗中诱发放射性肺炎，即“回忆效应”；其他一般发生在放疗后1-3个月放疗副反应常见之三放射性肺炎放疗副反应之放射性肺炎的护理放射性肺炎——实验室检查X线表现多数于停止放射治疗1～3个月后出现，肺部始有异常表现。急性期在照射肺野出现片状或融合成大片、致密的模糊阴影，照射范围呈毛玻璃样表现，其间隐约可见网状阴影，与支气管肺炎或肺水肿极相似。图为急性放射性肺炎急性放射性肺炎：慢性期产生肺纤维化，呈网状、条索状或团块状收缩阴影，主要分布于肺门或纵隔两侧及其他放射肺野。由于肺纤维收缩，气管、心脏移向病侧，同侧膈膜抬高，正常肺组织产生代偿性肺气肿。发生肺动脉高压时，表现为右肺下动脉横径增厚，肺动脉段突出或右心肥大。常伴胸膜腔积液征，偶见自发性气胸。放射性肺炎——实验室检查慢性放射性肺炎：放疗副反应之放射性肺炎的护理图为慢性放射性肺炎分期：渗出期（放疗后1~2月）增生期（放疗后2~6月）纤维化期（放疗6个月以后）急性放射性肺炎分级标准0级1级2级3级4级无变化轻微的干咳或用力时呼吸困难持续性咳嗽,需要麻醉性镇咳药,轻微用力时呼吸困难X线无变化或有轻微棉絮状或片状影严重咳嗽,麻醉性镇咳药无效,安静时呼吸困难,X线呈致密影,需间断性吸氧或激素治疗呼吸功能不全,需持续性吸氧或辅助机械通气多发生于肺癌、食管癌、下咽癌、甲状腺癌放疗10次左右时，食道粘膜充血水肿可出现吞咽困难加重，轻微疼痛，梗阻感；放疗20次左右时，进一步充血表现为局部疼痛，胸骨后烧灼感；食管穿孔：饮水呛咳放疗副反应常见之四放射性食管炎腹、盆部放疗患者可出现，如胃肠肿瘤、宫颈肿瘤、腹腔淋巴结、肾上腺肿瘤、肾脏肿瘤、精原细胞瘤等临床表现肠功能紊乱，肠黏膜充血水肿大便次数增多、腹泻、便血、肛门坠胀感腹痛、腹胀、里急后重严重者造成肠穿孔或大出血放疗副反应常见之五放射性直肠炎临床表现：膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、出血尿频、尿急、尿痛、下坠感、排尿困难、血尿放疗副反应常见之六放射性膀胱炎主要见于盆腔放疗，如宫颈癌、前列腺癌、膀胱癌等放疗可以引起骨髓抑制，与放疗部位、剂量、是否联合化疗密切相关大面积放疗、髂骨放疗、高剂量放疗、联合化疗会产生较明显的骨髓抑制放疗副反应常见之七骨髓抑制骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗(Chemotherapy)和放射治疗(radiation)、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓机制受抑。0度I度II度III度IV度血红蛋白(g/L)≥110109-9594-8079-6565白细胞(109/L)≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞(109/L)≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板(109/L)≥10099-7574-5049-2525颅内反应：主要为脑水肿、颅内高压的表现，放疗在一定范围内可引起或加重脑水肿皮肤、肌肉纤维化：头颈部放疗常见，如张口困难、面部表情僵硬、颈部活动受限，其他部位可见肩部活动受限、阴道收缩，弹性变差等放疗副反应常见之其他放疗反应常用评估量表放疗副反应的护理病人一般状况评分：KPS标准(0-100分)ECOG全身状况评估标准（0－4级）急性放射损伤分级标准：RTOG晚期放射损伤分级标准：RTOG/EOTRC常用药物毒性标准：V3.0(CTCAE)或WHO①避免“风吹日晒”②软毛巾蘸温水轻轻沾洗，禁用肥皂、沐浴露或热水擦洗，保持干燥，尤其是颈部、腋下、乳房下、腹股沟、会阴等③禁用酒精、碘酒、胶布、凡士林、氧化锌④禁止冷热敷或作为注射点⑤禁止搔抓、撕皮，勤洗手，勤剪指甲⑥可以局部涂抹保护剂“比亚芬”放疗副反应的护理之一皮肤的护理基本原则：清洁、干燥、避免摩擦损害干性反应：以保护性措施为主，涂抹”比亚芬”，补充维生素、湿性反应：以暴露疗法为主，局部换药，喷“金因肽”预防：衣服棉质、宽松、柔软、吸水性强，颈部放疗着低领处理：口干—雾化吸入、多含漱、金银花泡水溃疡—喷“金因肽”3次/天、加强营养、补充维生素疼痛—进食前15-30min用2%利多卡因喷雾或含漱重度反应—应停止放疗放疗副反应的护理之二口腔黏膜炎的护理预防：加强口腔清洁卫生，早、晚及饭后用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，漱口水含漱4-10次/天，每次3-5分钟进食清淡、易消化食物，避免刺激（过冷、过热、过咸、过酸、油炸、带骨食物）处理：35－38℃温开水冲洗鼻腔2－3次/d（晨起、放疗前、睡前冲洗），500－1000ml/次，冲洗压力不可太大，以水冲进鼻腔为宜，一般冲洗液容器底部平头顶或略高即可。冲洗时应两侧鼻腔交替进行，冲洗一侧鼻孔时冲洗液应从另一侧鼻孔或口腔流出。若有少许鼻出血应减少冲洗次数或暂停冲洗并报告医生。少量出血：3%麻黄碱滴鼻或3%麻黄碱纱条填塞鼻腔压迫止血；较多者用明胶海绵填塞止血，用止血药大量出血：立即置病人头偏向一侧，去枕平卧，双手压迫颈外动脉减少出血，嘱患者勿吞下血液或血块，通知医生，协助鼻腔填塞，后续按出血急救处理指导病人做好鼻咽冲洗，做好鼻出血的护理止咳药物、吸氧、雾化、咳嗽时饮少量热水严重者停止放疗、大剂量激素和抗生素咯血者做好止血的准备放疗副反应之放射性肺炎的护理预防：①与放射剂量、射线种类、靶区的勾画有关②可以使用“阿米福汀”进行保护③注意保暖，避免感染④联合治疗时，注意避免一些肺损伤的药物治疗：①急性放射性肺炎以抗生素和肾上腺激素治疗为主，必要时给予支气管扩张剂和吸氧对症处理。放疗副反应之放射性肺炎紧急症状的护理措施②后期放射性肺纤维化尚无有效的治疗方法③病人如有咳血，要保持镇静，及时报告医生，按医嘱给止血药物，使头侧向一边，及时吸出口腔内积血，防止窒息并注意有无张力性气胸的发怔，如有急性胸痛、胸闷、气急、紫绀等表现，应及时报告医生。④随时备齐胸腔闭式引流装置，以应急需同口腔黏膜反应的预防•每次进食后用温开水冲洗食道•进食后勿马上平卧•云南白药+阿莫西林+小磨香油口服•注意观察疼痛的性质及体温、脉搏、呼吸、血压等变化•了解有无饮水呛咳等表现，一旦出现食管穿孔，立即禁食禁水，停止放疗，并补液对症支持治疗及进一步处理放疗副反应之食管炎的护理预防：遵医嘱用药，加强营养•食管癌放疗后狭窄：在放疗后3-6个月发生食管狭窄，直径在10mm以内为轻度，3mm为重度，行食管支架安装术•食管癌放疗后穿孔：表现为进食疼痛，胸背痛，或有饮水呛咳，胸闷气紧，有生命体征改变等，立即通知医生，给予禁食禁饮，密切观察有无食管气管瘘发生放疗副反应之食管炎紧急症状的护理处理：饮食清淡、易消化、少刺激食物放疗副反应之直肠炎的护理预防：①腹泻者给予流质或半流质，食物应少渣、低纤维，避免产气食物，补充大量维生素②腹泻者用思密达、易蒙停等止泻药③注意有无电解质紊乱，严重者停止放疗④嘱病人多饮水，每日3000ml以上•⑤便秘应进食含粗纤维及润肠的食物如蜂蜜、新鲜蔬菜、水果，避免产气食物，养成定时排便有出血者应止血处理：多饮水，保证每天2000-3000ml放疗副反应之放射性膀胱炎的护理预防：①严重者消炎、止痛、止血、补液对症治疗放疗前排空大便，放疗前一小时排小便，减少刺激，增加疗效②重者停止放疗③观察病人排尿情况，如有排尿困难超过4小时需导尿，④体温＞38℃—39℃并伴有腹痛可疑有并发盆腔炎，及时通知医生，重者停止放疗处理：贫血使放疗敏感性下降白细胞4X109/L,给予升白细胞治疗，酌情停放疗血小板50X109/L，停放疗，注意有无出血倾向放疗副反应之骨髓抑制的护理多加强营养常规血常规监测1-2次/周、监测体温2次/天预防：处理：对颅内高压者，注意观察生命体征、检测瞳孔变化，及有无恶心呕吐症状；必要时遵医嘱按时脱水治疗，安全指导放疗副反应之其他症状的护理预防皮肤、肌肉纤维化，指导患者进行张口、鼓腮、转颈、抬手等功能锻炼常见放疗部位的副反应皮肤反应口腔黏膜反应放射性肺炎放射性食管炎放射性直肠炎