骨关节炎诊治指南幻灯 汪家拐社区 李云川 2016-04-01

《骨关节炎诊治指南》2007年版解读骨关节炎（OA）危害严重•WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于OA•骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病–60岁患病率高达50%–75岁患病率高达80%–致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！中国越来越重视OA的诊治2001.4.10北京成立“卫生部关节炎防治教育计划”基金专家起草《骨关节炎诊治指南（草案）》为关节炎诊治提供了规范化指导2001.10.12卫生部举办了“世界关节炎日”宣传活动2002.10.10中国政府签署加入“骨与关节十年”《骨关节炎诊治指南》修订背景•时势所需2002年《骨关节炎诊治指南（草案）》制定至今已5年•学科发展OA发病机制认识深入，治疗方法改进，内容亟待更新修改原则•以2002年《骨关节炎诊治指南》为基础，参照国外相关指南、结合中国临床现状•简单明了重点放在“诊”和“治”上•让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于医生掌握•学术性指导意见,实施时须根据患者具体情况而定，采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明一、骨关节炎（OA）骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力中老年多发，女性多于男性二、骨关节炎分类与病因原发性骨关节炎多发生于中老年病因不明与遗传和体质及环境因素有一定关系继发性骨关节炎多发生于中青年多继发于创伤炎症关节不稳定慢性反复的积累性劳损或先天疾病骨关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄＞55岁多发性别♀＞♂肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境……继发性OA—先天性发育异常—关节内骨折，半月板破裂—肢体力线异常（先天、后天）—感染性关节炎后继发—骨坏死后继发三、症状和体征关节疼痛及压痛初期轻/中度间断性隐痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛关节局部有压痛伴关节肿胀时尤为明显关节僵硬晨僵活动后缓解气压低或湿度大时加重常几至十几分钟30min关节肿大手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节部分膝关节也会造成关节肿大骨摩擦音（感）多见于膝关节关节无力、活动障碍行走时软腿或关节绞锁不能完全伸直或活动障碍手骨关节炎指间关节远近段膨大膝内翻膝外翻畸形四、实验室检查血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高继发性OA患者原发病的实验室检查出现异常五、X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形影像诊断关节间隙不对称关节间隙狭窄六、OA的诊断和评估流程病史、体征诊断为OA影象学检查确定疾病状态疼痛评估（1）总体评估（无痛轻度中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（0～10）（3）功能评估：WOMAC,AIMS合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险OA的治疗评估指标医生临床思维的训练和掌握诊治方法膝关节OA诊断标准1．近1个月内反复膝关节疼痛2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4．中老年患者（≥40岁）5．晨僵≤30min6．活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条诊断膝关节OA掌握和应用髋关节OA诊断标准1．近1个月反复髋关节疼痛2．红细胞沉降率≤20mm/h3．X线片示骨赘形成，髋臼缘增生4．X线片示髋关节间隙变窄满足1+2+3条或1+3+4条诊断髋骨关节炎掌握和应用七、治疗•减轻或消除疼痛•矫正畸形•改善或恢复关节功能•改善生活质量治疗目的治疗原则•非药物与药物结合必要时手术治疗•治疗应个体化结合病人自身情况选择合适治疗方案如年龄性别体重危险因素病变部位及程度非药物治疗初次就诊症状不重目的减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗强调：患者教育物理治疗活动辅助方法改变负重力线•自我行为疗法•减肥•有氧锻炼•关节功能训练•物理治疗——患者教育非药物治疗•减少不合理的运动如爬楼梯爬山•适量活动•避免不良姿势•避免长时间跑、跳、蹲——自我行为疗法非药物治疗减轻骨关节的负荷——减肥非药物治疗•骑自行车•游泳•散步……——有氧锻炼非药物治疗•关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度•肌力训练髋：应注意外展肌群的训练——关节和肌力训练非药物治疗增加局部血液循环减轻炎症反应——物理治疗•热疗•水疗•超声波•针灸•按摩•牵引•经皮神经电刺激（TENS）•……非药物治疗•减少受累关节负重——行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗药物治疗•局部药物治疗•全身药物治疗－对乙酰氨基酚－非甾体抗炎药（NSAIDs）－其他止痛剂•关节腔注射•改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效选择药物治疗•NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂•非NSAIDs擦剂局部药物治疗•有效缓解关节轻中度疼痛•中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用•不良反应轻微药物治疗适用于手和膝关节OA采用口服药前建议首先选择局部药物治疗全身药物治疗•用药前风险评估关注潜在内科疾病风险•根据患者个体情况剂量个体化•尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用•用药3个月根据病情检查血大便常规大便潜血及肝肾功能强调首选对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过4000mg全身镇痛药物用药方法•对乙酰氨基酚效果不佳权衡胃肠道肝肾心血管疾病风险后参阅说明可用NSAIDs•胃肠道不良反应的危险性较高者可选用̶非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂̶选择性COX-2抑制剂NSAIDs类药物非选择性NSAIDs•抑制COX-2发挥抗炎作用•抑制COX-1引发不良反应•增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂选择性COX-2抑制剂•选择性抑制COX-2发挥抗炎作用•心肾不良反应风险•减少GI不良反应NSAIDs治疗危险因素评估NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素附表：NSAIDs治疗的危险因素NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用3．口服糖皮质激素4．上消化道溃疡、出血病史5．使用抗凝药6．酗酒史NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估（高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3．心血管病史4．肾脏病史5．同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6．冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）NSAIDs无效或不耐受其他镇痛药物•曲马多•阿片类镇痛剂•对乙酰氨基酚复方制剂•透明质酸钠口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂•糖皮质激素对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次关节腔注射改善病情药物及软骨保护剂•双醋瑞因具有结构调节作用•氨基葡萄糖•鳄梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）•多西环素等一定程度上可延缓病程改善患者症状治疗目的•进一步协助诊断•减轻或消除疼痛•防止或矫正畸形•防止关节破坏进一步加重•改善关节功能•综合治疗的一部分外科治疗治疗方法•游离体摘除术•关节清理术•截骨术•关节融合术•关节成形术（人工关节置换术）外科治疗•关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎。对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。•截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。膝内翻胫骨近端截骨关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实关节损坏明显者，原发性骨关节炎年龄相对较大的患者。指南参考国际“指南”的优点广泛征求国内专家的意见凝集多学科专家的智慧为骨科医师提供规范化指导推动骨科事业发展更好地为病人服务欢迎多提供宝贵意见！谢谢