流行病学与循证医学2009

沈洪兵公共卫生学院流行病与卫生统计学系HongbingShen,M.D.,Ph.D.DepartmentofEpidemiology&BiostatisticsNanjingMedicalUniversitySchoolofPublicHealthTel:025-86862756;Email:[e-mail]SEASETOEBM流行病学:从研究传染病到后现代流行病学Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于传染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非传染病研究:疾病分布学Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease现代流行病学:病因研究Clinicalepidemiology临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)Post-modernepidemiology后现代流行病学流行病学定义的诠释现代定义及其认识流行病学(Epidemiology)是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。Epidemiology在…之上、之中Demo：人群流行病学学科Epidemiologyisthestudyofthedistributionanddeterminantsofdiseasefrequencyinhumanpopulation.Epidemilogy:PrinciplesandMethodsbyBrianMacMahon1996Epidemiologyisthestudyofthedistributionanddeterminantsofhealth-relatedstatesoreventsinspecifiedpopulations,andtheapplicationofthisstudytothecontrolofhealthproblems.---AnIntroductiontoEpidemiology找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施流行病学定义的诠释Where?When?Who?Why?How?描述流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法流行病学定义的诠释找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施观察法(ObservationalStudy)描述性研究(Descriptivestudy)分析性研究(Analyticalstudy)病例对照研究(Case-controlstudy)队列研究(Cohortstudy)现况调查(Cross-sectionalstudy)生态学研究(Ecologicalstudy)流行病学研究方法实验法(Experimentalstudy)理论法(Theoreticalepidemiology)临床试验(Clinicaltrials)：patients现场试验(Fieldtrials):non-patients社区干预(Communityintervention)类实验(Quasi-experiment)流行病学研究方法1、群体观点2、社会医学和生态学的观点3、比较的观点4、多病因论的观点5、概率论的观点6、预防为主的观点流行病学研究的重要观点（特征）TheImportantViewpointsofEpidemiology从流行病学到循证医学流行病学是一种研究方法论循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问流行病学与循证医学息息相关流行病学发展史学科形成前期(~18世纪)学科形成期(18世纪末~20世纪初)学科发展期(20世纪40、50年代~)（现代流行病学时期）PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY早期流行病学的探索Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因学的瘴气说和细菌说大战JohnSnow(1813-1858)伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例群体比较是流行病学研究的基础群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学。从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。第一阶段(1946~20世纪60年代中期)第二阶段(20世纪60年代中期~80年代早期)第三阶段(20世纪80年代中期~至今)第二次流行病学革命(现代流行病学)－非传染性疾病特点传染病→所有疾病、健康问题传统的调查分析→定量+定性、宏观+微观“流行”→“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素→社会行为因素分支学科↑、应用范围↑REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY流行病学重新崛起:现代流行病学的开端Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-communicablediseases主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病Time:Mid20thCentury时间:二十世纪中叶Majorevents重大事件FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)Earlycohortstudies早年的前瞻性研究FraminghamStudyin19481948年美国弗明汉研究(启动)BritishDoctorsStudyin19511951年英国医生前瞻性研究(启动)第一阶段RichardDoll&AustinBradfordHill吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984.p74-86.SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology现代流行病学的开山鼻祖AustinB.Hill爵士HILL:THEPRIONEEROFMODERNEPIDEMIOLOGYAUSTINHILL:现代流行病学的开山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial设计了第一个随机对照临床试验Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference提出了病因推断的九个标准SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology流行病学泰斗、三朝元老RichardDoll爵士FraminghamHeartStudy潘小琴.美国弗明汉地区高血压的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984.p171-182.NathanMantel&WilliamHaenszel分层分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.JonasEdwardSalk毕鹏.脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验.见:钱宇平,李立明,主编.流行病学研究实例(第3卷).北京:人民卫生出版社.1996.p97-107.脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)现场：美国+加拿大+芬兰研究对象：1-3年级儿童1.观察对照设计：近100万人2.安慰剂对照设计：40余万人结果：保护率60-90%第二阶段SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.（理论流行病学）流行病学方法长足发展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多变量分析)REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF方法学不断完善,学科开始分枝Time:1960s-1970s时间:二十世纪六十到七十年代Majorevents重大事件Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refiningofmethodology方法学不断完善Subdisciplinesstartedtoemerge学科开始分枝RiseofClinicalepidemiology临床流行病学异军突起第二阶段KennethRothman:ThePhilosopherinEpidemiology现代流行病学中的哲学家KennethRothmanROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGYROTHMAN与现代流行病学Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies在人群中的观察性研究:病例对照研究与队列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching限制和配对Standardization标化Stratifiedanalysis分层分析Adjustmentbyregression回归分析LIMITATIONSOFETIOLOGYEPIDEMIOLOGY病因流行病学的局限性Ignoreotherepidemiologicalstudies忽略了其它流行病学相关的研究Healthneeds医疗卫生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions干预效果的评估Screeninganddiagnosis筛查与诊断Historyofdiseaseandpredictionofprognosis疾病自然病史与转归预测现代流行病学--应用性研究的方法论从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起一个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新