发热的诊断思路

原因不明发热的诊断思路与治疗决策郭明好新乡医学院第一附属医院20:361前言如果我们想一想，人们通常害怕什么？人们害怕他们不懂的事物，害怕变化太快的事物，害怕庞大的事物。对西方国家来说，中国就是这样对医生来说，不明原因发热也是这样前言不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然可能原因不明不少这样的病人死不明白发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则20:364发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则20:365正常体温正常稳定在37C左右,昼夜波动1C下午上午(6点最低，17点最高)，运动、进餐、月经前及妊娠期稍高,老年稍低体温升高病理发热：体温＝调定点)生理0.5C剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激过热：体温调定点20:366发热概述发热的定义正常人受体温调节中枢调控,产热散热动态平衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过正常称为发热平均体温37.0℃(36.2～37.5℃)20:367过度产热散热障碍体温调节中枢功能障碍被动性体温升高体温超过调定点水平癫痫大发作甲亢等中暑,汗腺缺陷症下丘脑损伤,出血,炎症过热20:368过热发热病因无致热原（体内因素、周围环境温度过高）有致热原发病机制调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）调定点上移效应体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限防治原则物理降温对抗致热原过热和发热的比较发热的病因与临床分类发热由病原微生物引起由病原微生物以外因素引起病因疾病感染性病原体（细菌、真菌、病毒、支、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）急性、慢性，全身、局灶感染非感染性血液病淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、结缔组织病神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱理化损伤大手术、创伤及烧伤等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见常见引起发热疾病的总体分类20:3611小结体温升高不一定都是发热发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行成的发热是有限度的发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和估计预后有重要价值20:3612发热的生物学意义抵抗致病因子的防御反应增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境年老体弱，发热反应减弱，抗病能力相应减低但过高过久不利：心衰、脱水、负氮平衡，器官功能障碍发热对人体的作用A：好B：不好20:36发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则20:3614发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则20:3615什么是原因不明发热？FeverofUnknownOrigin，FUO较长时间的发热？门诊治疗无效的发热？常规抗生素治疗无效的发热？需住院治疗的不明原因发热？庸医看不懂的发热？以上都是？以上都不是？20:3616FUO的定义20:3617中国1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上ＦＵＯ定义——发热持续3周以上体温在38.5℃以上经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者发热待查≠FUO20:3618感染肿瘤结缔组织病其他疾病心内膜炎骨髓炎导管感染肝炎胰腺炎前列腺脓肿鼻窦炎结核病腹腔内脓HIV感染白血病淋巴瘤恶组骨髓发育不良综合征肉瘤良性心房粘液瘤直肠癌肝肿瘤成人Still病颞动脉炎风湿热类风湿关节炎结节病干燥综合征韦格纳肉芽肿结节性红斑药物热甲亢肺栓塞周期性粒细胞减少症心肌梗塞克隆病美国FUO最常见疾病分类常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌心房粘液瘤、CNS肿瘤感染肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）盆腔脓肿亚急性心内膜炎非结核分枝杆菌感染巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌、周期热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、莱姆病、植入物感染、复发性乳突炎结缔组织Still病，颞动脉炎结节性动脉炎、RA（老年）、SLE、多发性肌炎、Wegener肉芽肿血管炎（如Takayasu动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、粒细胞缺乏、隐匿性血肿、下丘脑功能损害、功能性发热、肝巨大血管瘤、我国FUO病因构成40%30%20%10%感染性疾病结缔组织病肿瘤性疾病原因不明20:3621FUO的病因虽极为复杂，但并非永远不明，如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因仍可以查明20:3622Holmes发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则20:3623发热概述原因不明发热（FUO）定义FUO的诊断步骤常见病因分析治疗原则20:36241、详细地采集病史与体格检查两个原则：有的放矢原则“重复”原则有的放矢的原则1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名的“Sutton法则”询问病史和查体时，也要带有明确的目的性，希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？Becausethatiswherethemoneyis!Gowherethemoneyis...andgothereoften.WillieSuttonrule（威利·萨顿法则）诞生可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！20:36261901-1980。从20-52年最后一次被捕抢了100次银行，是一名著名的越狱大师。1950年他是FBI通缉的十大要犯之一。所盗金钱约6亿美元，超过一半的成年时光是在监狱里度过的“重复”原则起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显现出来的20:3627举例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超20:3628鉴别发热总体上应把握的两个要点即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类20:3629分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺呼吸音改变、腹部压痛等20:3630体格检查常是诊断的关键全面而细致——甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征20:3631感染性心内膜炎的结膜瘀点20:3632感染性心内膜炎的欧氏小结(Oslersnodes)20:3633感染性心内膜炎的Roth点(微小血管壁受损，发生漏出性出血）20:36342、临床表现——起病感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、结核等除外非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起病不能以发病急缓作为重要鉴别依据20:3635稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热：布鲁菌病周期性高热：回归热、何杰金病等不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等2、临床表现——热型急性发热热程2周以内绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数2、临床表现——热度与热程20:3637长期低热（慢性微热）：体温37.5-38.4℃，持续4周以上2、临床表现——热度与热程非功能性疾病功能性疾病结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等20:3638长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能2、临床表现——热度与热程20:36392、临床表现——不同年龄规律6岁以下——感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6-14岁——除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性疾病常见14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤明显增高20:3640寒颤：以某些细菌感染和疟疾最为常见结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见一般也不见于风湿热面容伤寒面容、酒醉貌口唇疱疹：见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感不见：小叶性、干酪性肺炎、结脑2、临床表现—伴随症状及体征20:3641皮疹、粘膜疹玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓状出血点（出血热）等2、临床表现——伴随症状及体征20:3642皮疹、粘膜疹SLE(蝶形红斑)、皮肌炎(淡紫色眼睑)、结节性脂膜炎(皮下结节)2、临床表现——伴随症状及体征20:3643淋巴结肿大全身性：传单、结核、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等2、临床表现——伴随症状及体征2、临床表现——伴随症状及体征心脏杂音：发热期间出现器质性杂音,原有杂音增强，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、造血系统疾病等全身性疾病对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌肉表现20:3645常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外斐试验、PPD试验等；中性粒细胞AKP积分，CRP；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、RF、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及相应组织活检或探查、AFP、本-周蛋白等3、辅助检查及化验3、实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义必要时应反复送检以提高阳性率新技术、新设备的应用重视创伤性检查的价值既要重视,又不盲从，结合临床分析判断20:3647血常规：应注意嗜酸细胞计数轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉:特异性不强，伤寒早期不快有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求①用药前，畏寒、寒颤期,8ml以上，兼顾厌氧及L-型②已用药，可停48～72h后采血③对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率3、实验室检查的作用20:3648RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程20:3649RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程20:3650RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程20:3651RothARandBaselloGM.AmFamPhysician.2003Dec1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程20:3652RothARandBaselloGM.Am