无创通气

北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创机械通气(NIPPV)首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所曹志新2005-6北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital近10余年来NIPPV成功用于治疗急性呼吸衰竭用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重患者．陈荣昌，曾运祥，黎毅敏，等．中华结核和呼吸杂志，1992，15：285-287．北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital成功应用NIPPV无创-有创通气的关系问题无创通气的指征问题无创通气的操作问题无创通气时的特殊问题北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创-有创通气的关系北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创、有创通气具有相同的正压通气原理肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创、有创通气的区别——呼吸机与患者的连接方式两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创通气和有创通气优劣的比较无创通气不建立有创人工气道•呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少•患方易于接受•上、停呼吸机调节余地大•无法提供有效的气道管理•不能确保高度的、精确的通气支持水平北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创通气的指征问题北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创通气应用时机的把握（1）患者需要正压通气不太需要有创人工气道的保护和支持时——应用无创通气北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创通气应用时机的把握（2）无创通气有创通气非机械通气北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital行无创通气的基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件神志清楚，合作治疗无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创通气在急性呼吸衰竭中的应用对COPD急性加重的治疗最富于成功经验在支气管哮喘急性发作中的应用在ALI/ARDS中的应用——早期有限使用在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用——是较好的适应证……北京朝阳医院BeijingChaoyangHospitalCOPD急性加重应用无创通气COPD并呼吸衰竭的原因根本原因：气流受限可导致：肺过度充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲劳-耗竭常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅何时使用无创通气？COPD急性加重早期插管上机后行序贯通气策略北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究－中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组Controlgroup(n=155)NIPPVgroup(n=155)PAge(yr)70.3±7.669.2±9.60.272COPDhistory(yr)21.8±11.519.9±11.10.134RR(bpm)23.6±4.124.4±4.50.091HR(bpm)96.7±12.599.1±15.70.135pH7.349±0.0567.338±0.0540.082PaCO2(mmHg)64.9±11.467.2±13.70.113PaO2(mmHg)55.6±18.558.6±21.30.198PaO2/FiO2ratio253±75252±670.810FVC(ml)1283±6101258±5830.741FEV1(ml)628±432622±4260.911APACHEII10.7±3.511.2±3.80.236无创通气组与对照组患者的基础状况北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究－中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组气管插管率在A组和B组之间的比较A组（对照组）B组（无创组）P值汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析pH7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH≥7.3012.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯机械通气的理论北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯机械通气的概念概念以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间无创向有创的切换点是关键欲行序贯通气，需有无创通气InvasiveMVPositivepressureventilationNoninvasiveMV北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气的应用范围在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果NavaS,AmbrosinoN,CliniE,etal.Noninvasivemechanicalventilationintheweaningofpatientswithrespiratoryfailureduetochronicobstructivepulmonarydisease.AnnInternMed,1998,128:721-728.GiraultC,DaudenthunI,ChevronV,etal.Noninvasiveventilationasasystemicextubationandweaningtechniqueinacute-on-chronicrespiratoryfailure.Aprospectiverandomizedcontrolledstudy.AmJRespirCriCareMed,1999,160:86-92.中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究.FerrerM,EsquinasA,ArancibiaF,etal.Noninvasiveventilationduringpersistentweaningfailure:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2003;168:70–76.北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气在其他急性呼吸衰竭中的应用研究较少两项RCT得出不利结论Noninvasivepositive-pressureventilationforpostextubationrespiratorydistress:arandomizedcontrolledtrial.KeenanSP,etal.JAMA.2002,287:3238-44.Noninvasivepositive-pressureventilationforrespiratoryfailureafterextubation.EstebanA,etal.NEnglJMed.2004,350:2452-60.无创通气不能降低再插管率及死亡率COPD呼衰及心源性肺水肿病例比例较低拔管后出现病情恶化才应用无创通气北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气在COPD中的实施北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital序贯通气在COPD更具必要性及可能性COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达35－67％逐步撤机使“带管”时间延长无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点合理应用抗生素、有效的气道管理“朝思暮想”地去发现PIC窗细致的临床观察在“窗”出现的早期拔管拔管后立即使用无创通气规范的无创通气操作北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究－中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组组别例数年龄（岁）性别（男/女）COPD病程（年）体温（。C）心率（次/分）呼吸频率（次/分）序贯通气组4767.6±10.428/1920.5±10.037.0±0.9108±1626±8常规通气组4369.7±7.532/1121.0±12.237.0±0.8108±1826±5P值0.2770.9720.8420.8720.9320.984组别平均动脉压（mmHg）pHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）外周血白细胞计数（个/mm3）APACHEⅡ序贯通气组94±187.20±0.1103±2278±6710923±453721±7常规通气组94±147.20±0.1100±2870±7411828±660818±7P值0.9530.9030.5880.9720.4500.057序贯通气组与对照组患者基础情况北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究－中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数院内死亡例数住ICU天数序贯通气组476.4±4.413.3±7.63112±8常规通气组4311.3±6.211.3±6.212716±11P值0.0000.1010.0060.0190.047北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital无创机械通气的操作北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital成功操作的原则循序渐进床旁监测充分交流北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital面罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital呼气装置及漏气孔平台型呼气阀漏气孔北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital常用的呼气装置北京朝阳医院BeijingChaoyangHospital选择合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者北京朝阳医院BeijingChao