无创通气护理查房

无创呼吸机治疗II型呼吸衰竭患者的护理查房新的一年●新的开始内科·监护室2016.1.22查房前期准备人员：1、总指导：张宁、贺丽姣2、疾病知识：周建平、贾璐3、PPT制作：贾璐4、病史收集：唐红5、图片信息收集：唐红、马韵紫、孙静6、体格检查：石总监、彭昭国主任、王艳等医生团队7、护理诊断等收集：魏永丹、刘小凤8、健教：王婷9、临床业务：刘小凤、马韵紫、孙静2020/2/29查房参加人员：护士长——张宁CLICKTOADDTEXT.责一组长——周建平04责二组长——贾璐责一组员——魏永丹N3责二组员——唐红责二组员——王婷责二组长——贾璐副护士长——贺丽姣目录CONTENTS疾病知识介绍23病史汇报4护理·体格检查5P.I.O健康宣教61目的4447讨论.提问8小结•目的01疾病知识介绍（周建平）•无创正压通气•呼吸衰竭02机械通气有创机械通气：经气管插管或气管切开，连接人与呼吸机行呼吸支持治疗。无创机械通气：无需建立人工气道的正压通气，通过鼻罩或口鼻面罩实施的机械通气。1.各种品牌系列的无创呼吸机无创呼吸机特点以涡轮发动机为动力，小巧轻便功能单一，呼吸模式少（CPAP、BIPAP）价格低廉，维修保养方便不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用2.传统呼吸机附加无创通气功能为当前呼吸机的主要机型具有多种模式（SIMV、A/C、APRV、PAV、ATC等）具有完善的呼吸检测系统无创呼吸机的种类无创通气的临床优点与局限性优点:可早期应用，不必考虑气管插管的指征；↑↓局限性:不能直接清除气管内分泌物；优点:患者痛苦小，减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开及相应的并发症，改善预后；↑↓局限性:紧扣面罩引起的不适和面部皮肤损伤；优点:可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼吸机依赖性【1】；↑↓局限性:需要病人充分合作；优点:当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，方便舒适，一般无需镇静。↑↓局限性:更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通气不足更趋恶化【2】。参考文献【1】张鸿秋.无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察[J].华全科医学，2013,9（9）：1375-1376.【2】朱茜文.无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭41例早期疗效分析[J].中外医学研究，2011,9（4）：986-988.适应症:患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力【1】。禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等.无创通气的适应症及禁忌症参考文献【1】宋爱丽,赵玉平等.无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效观察[J].临床肺科杂志，2012,17（8）：1495-1496.NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段【1】。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPVARDS（急性呼吸窘迫综合征）OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)对氧疗效果不佳的肺炎患者参考文献【1】KoschelD,HandzhicvS,WiedemannB,etal.AcuteeffectsofNPPVininterstitiallungdiseasewithchronichypercapnicrespiratoryfailure[J].RespirMed,2011,104(2),291-295.(NPPV在间质性肺疾病伴慢性严重呼吸衰竭的疗效,美国呼吸急症护理医学杂志)NPPV使用适应疾病：呼吸衰竭呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。2020/2/29呼吸衰竭：血气分析分类Ⅰ型呼吸衰竭换气功能障碍缺氧而无二氧化碳潴PaO260mmHg;PaCO2正常或降低TEXTTEXTⅡ型呼吸衰竭肺泡通气不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留PaO260mmHg;PaCO250mmHg缺O２对机体的影响：(2)心血管系统心脏：早期缺O2代偿性HR↑、CO↑、BP↑严重缺O2HR↓、CO↓、BP↓、心率失常血管:冠状动脉扩张,肺血管收缩→肺A高压→RV↑→RHF[1](1)中枢神经系统临床表现：注意力不集中，烦躁不安、抽搐、昏迷甚至死亡(3)呼吸系统缺O2→颈动脉窦和主动脉体化学感受器通过反射作用→通气量↑(4)肝、肾、造血系统严重缺氧和CO2潴留时,可引起肾血管痉挛、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾功能不全。长期缺氧也可引起血管内皮细胞损害，血液进入高凝状态，引起DIC。参考文献[1]刘兰茹,张素芬等.护理干预对Ⅱ型呼吸衰竭患者预后的影响[J].临床合理用药，2013,6（1c）：135.嗜睡发绀浅昏迷精神兴奋(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.(3)呼吸系统慢性呼吸衰竭随着CO2浓度↑轻度:通气量↑重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾早期CO2↑→肾血管扩张、血流量↑→尿量↑严重CO2↑↑→肾血管痉挛、血流量↓→尿量↓CO2潴留对机体的影响:2020/2/29缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响、临床表现呼吸困难发绀精神、神经症状血液循环系统消化和泌尿系统症状酸碱失衡和电解质紊乱严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。病史汇报（贾璐）•患者入院时情况•患者入院治疗后情况03姓名：丁祖春床号：17床性别：男年龄：79岁参保类别：城职住院号：16000023入院时间：2016-1-213:46主诉：反复咳嗽咯痰20+年，伴心累10+年，复发加重4+天。入院症见：神清，精神差，纳、眠欠佳，口干欲饮水，二便调T:37.6℃P：78次/分R：17次/分BP：145/75mmHg中医诊断：喘病----风寒袭肺西医诊断：1、慢性阻塞性肺病急性发作；2、慢性肺源性心脏病；3、2型糖尿病；4、前列腺增生病史汇报现病史入院前20+年，患者于感冒后开始出现反复咳嗽、咯白色粘痰，此后上述症状反复发生，以冬春季及气候变化时易发，每年持续达3月或以上。10+年前，患者出现上述症状伴活动后心累，患者未引起重视，未至医院进行诊治。1+年前患者上诉症状再次复发加重，于我院住院治疗后诊断为“1、慢性阻塞性肺病急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭2、慢性肺源性心脏病3、2型糖尿病；4、前列腺增生”。4+天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为青黄色黏痰，量少，质粘稠，不易咳出，平静呼吸时感气紧、胸闷，稍活动偶心累、头晕不适，自觉四肢无力，无明显端坐呼吸、畏寒发热、头昏头痛、恶心呕吐、心悸胸痛、腹泻、转移性疼痛、放射痛等不适，无双下肢水肿，患者于当地医院就诊，感上诉症状无明显缓解，且症状逐渐加重，为求进一步治疗，遂来我院就诊。既往史既往体健，自诉30+年前因“甲肝”入院治疗，自述已愈，于08年因“白内障”在外院行相关手术（具体不详），1+年前诊断“2型糖尿病”，服用格列齐特缓释片、阿卡波糖控制血糖，后回家后未系统服药及监测；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认“肿瘤、冠心病”等病史，否认外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。辅助检查血常规、C反应蛋白、凝血功能、酸碱平衡分析、尿常规、大便常规及隐血、生化及胸片、心电图、腹部彩超、痰培养及药敏试验等动脉血气提示二氧化碳分压:93.0mmHg，酸碱度:7.27，二氧化碳分凝血全套未见明显异常患者入院时：日期检查2/113:59(内科）2/117:373/109:003/115:354/108:374/117:04(监护室）5/108:306/108:296/114:466/117:08二氧化碳分压（mmHg)93.082.085.078.097.078.069.067.074.076.0酸碱度7.277.327.317.317.307.367.417.447.407.39氧分压（mmHg)85.075.076.076.053.072.041.071.065.0125.07/109:017/115:498/108:289/108:3010/115:1211/108:3412/108:27(内科）14/108:30二氧化碳分压（mmHg)77.073.073.066.061.078.065.069.0酸碱度7.377.387.417.427.427.377.447.43氧分压（mmHg)112.066.0110.097.070.080.097.075.0入院后相关医疗治疗：拟予：头孢哌酮舒巴坦钠联合奥硝唑抗炎、溴已新祛痰、糜蛋白酶雾化利咽祛痰、多索茶碱解痉、沙丁胺醇雾化解痉、特步他林、孟鲁司特纳解痉、肺脑合剂兴奋呼吸、泮托拉唑抑酸护胃、根据患者检查结果予以对症治疗。修正诊断：中医诊断：喘病----风寒袭肺西医诊断：1、慢性阻塞性肺病急性发作2、II型呼衰、肺性脑病、呼吸性酸中毒3、慢性肺源性心脏病4、2型糖尿病，5、电解质紊乱：低钠、低氯血症，6、血小板减少症，7、前列腺增生。2020/2/29经监护室医生评估患者病情后于2016-01-1210:09转出监护室，转入内科继续治疗。经用药后二氧化碳潴留情况反复，且观察患者出现幻觉，白天嗜睡、夜间兴奋，精神差等症状，查体见球结膜中度水肿，面部潮红，双肺闻及散在干鸣，未闻及明显湿罗音。2016-1-4经内科医生评估患者病情后于12:30转入监护室治疗，予以无创呼吸机辅助通气。于10:30遵医嘱给予持续氧气吸入（12小时以内）交替间断予以无创呼吸机辅助通气。于8:25观察患者神清、精神较前明显好转，予以停止无创呼吸机辅助通气，并予以持续氧气吸入（3-6L/min）维持血氧饱和度96%-100%，患者自觉无明显气紧、胸闷、气促、疲劳，无心情烦躁不适，偶有咳嗽，咳痰，痰较前偏少，能咳出，大便自解，小便通畅。2016-1-52016-1-102020/2/29目前病情：•患者神志清楚，精神较前明显好转，目前持续氧气吸入（3-5L/min）维持血氧饱和度98%左右，患者自觉心累、气紧、胸闷、气促、疲劳较前有所缓解，无心情烦躁不适，偶有咳嗽、咳痰，痰较前偏少，能咳出，大便自解1次，小便通畅。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，球结膜轻度水肿，较昨日水肿减轻，口唇轻度发绀，咽无明显充血，扁桃体无肿大。护理·体格检查（唐红）•肺部检查•心脏检查04•生命体征检查•神志检查Ｐ·Ｉ·Ｏ（魏永丹）•１2个护理诊断问题•2016.1.2•~•2016.1.1405护理问题:P1、清理呼吸道低效与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。P2、气体交换受损与气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。P3、电解质、酸碱平衡紊乱与呼吸衰竭有关。P4、有感染的危险与疾病本身呼吸系统感染及留置各种管道、皮肤破损有关P5、潜在并发症有窒息的危险。P6、焦虑与长期反复发作担心病情有关P7、有皮肤完整性受损的危险与病人卧床、使用无创呼吸机辅助呼吸有关P8、营养失调与低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关P9、活动无耐力与慢性肺功能受损有关P10、睡眠形态紊乱与使用无创呼吸机辅助呼吸舒适度降低有关P11、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关P12、潜在风险有呼吸机导管脱落及自行拔管的风险。护理措施、效果评价:P1、清理呼吸道