椎弓根钉一定要平行对称吗？

椎弓根钉一定要平行对称吗？尹飞背景椎弓根螺钉（PedicleScrew）固定技术在脊柱外科以致整个骨科发展史上起到里程碑的作用。Boucher在1959年报道了螺钉经椎弓根到椎体用于腰骶椎融合的固定，获得了良好的效果。此后以椎弓根螺钉为基础的脊柱内固定系统不断被研发和改进，在临床中也取得了满意的效果。螺钉进钉点的选择（1）Camille法：进针点为关节突关节纵向中线及横突横向中线的交点。（2）Weinstein法：横突的水平中线与通过椎体上关节突的外侧缘的垂直线的交点，针体与终板平行且与脊柱的矢状面成10～15°角。（3）Magerl法：Magerl认为关节突外缘与横突中线的交点是胸椎椎弓根螺钉进针点，建议与矢状面呈10°～20°的内斜角。（4）Louis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm，垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘，如呈额状，则取关节突外1/3。（5）Krag法：Krag等对Magerl的方法进行了改进，进钉点较Magerl更靠外，其水平线为横突上2/3与下1/3的交界线。螺钉进钉点的选择（6）Dick法：主张进钉点在小关节突下缘连线与距小关节突面中线外侧3mm垂线的交点他主张钻孔点稍偏外侧，向内倾斜度稍大，内倾斜技术产生交锁效应，防止斜钉效应。（7）AO法：推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线和横突平分线的交点。（8）侯树勋法：椎弓根中心点集中在关节突中点及外缘所做的两条垂线与横突上缘与中轴线所在的两条水平线围成的四边形内。（9）唐天驷法：胸推进钉点在小关节面下缘，距关节面的中线外侧3mm;腰推进钉点在上关节突的外侧缘与横突中线的交点。（10）人字嵴法：腰椎峡部有一隆起的纵嵴，在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人字的嵴，故称为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点，该人字嵴的出现率为94.5％，变异少。置钉位置不理想？不平行、不对称行不行？实验一平行置钉和交叉置钉的应力比较实验目的：比较两种椎弓根螺钉置钉方法在钉尾螺纹与非螺纹移行部所受应力的差异。材料•新鲜完整猪腰椎L1-L5标本8具，所有标本均经X线检查排除明显骨质疏松、先天性畸形、骨折和肿瘤等病变。•CSS电子万能实验机•各种CSS配套夹具。•BE1201AA电阻应变片•YJ-25型数字应变仪C型臂X光机•自凝牙托粉和自凝牙托水•椎弓根螺钉（直径6.5mm，长度为45mm）32枚、连接棒16根、横联器8个及配套安装工具•脊柱外科常规手术工具。实验设备椎弓根螺钉的置入•A组为平行置钉法：L2、L4椎体进钉时4枚螺钉均平行于上终板。•B组交叉置钉法：L2、L4两侧椎弓根螺钉置入时分别与上终板约成角10°、-10°。粘贴应变片•将每个标本的4枚螺钉在钉尾螺纹与非螺纹移行部粘贴应变片。•按左上、左下、右上、右下，标记为1、2、3、4号应变片。加载负荷•将应变片导线与数字应变记录仪连接，然后将试件置于CSS电子万能实验机上。•每次加载前先进行预载（速度1mm/min，载荷100N），以消除标本的蠕变、松弛等时间效应的影响，然后开始正式测试。•按照前屈、后伸、左右侧屈进行加载，分别记录在100N、200N、300N等不同载荷下的应变值。加载速度为1mm/min。实验结果表1不同螺钉在不同方向上不同负荷情况下的应变值续表1不同螺钉在不同方向上不同负荷情况下的应变值•将所测数据输入统计软件SPSS12.0进行数据处理。•进行方差分析后Ａ组与Ｂ组比较P0.05表示统计学显著差异。•B组（交叉置钉法）与A组（平行置钉法）相比较，四个螺钉尾部螺纹与非螺纹移行处在四个方向上加载不同的负荷所受的应力较小。不平行、不对称行不行？从发生断钉的机率来看由于交叉置钉时所受应力较小，发生断钉的几率较小！实验二平行置钉和交叉置钉疲劳试验后螺钉抗拔出力的比较实验目的：比较两种椎弓根螺钉置钉方法在疲劳试验后的螺钉的松动程度。•CSS电子万能实验机•各种CSS配套夹具。•YJ-25型数字应变仪•自主研制的椎体疲劳试验机。材料与设备椎体疲劳试验机•由于疲劳试验在国内没有统一的标准，然而为了达到疲劳试验目的，我们设计了一台脊柱疲劳试验装置，将偶联后的椎弓根螺钉标本置于脊柱疲劳实验机上，模拟人体的前屈、后伸运动。疲劳试验•将偶联后的椎弓根螺钉标本置于脊柱疲劳实验机上，模拟人体的前屈、后伸运动。•于220V额定电压下以28次/分钟行前屈、后伸运动8小时，共行13440个循环的疲劳实验。•通常脊柱内固定术后患者在4个月的时间里要承受大约1万次左右的屈伸活动，此实验足够满足患者术后4个月的活动量。Bennett等报告了他们的对于脊柱活动的研究，结果显示日常活动中的13个动作中，只有4个能够达到颈椎最大活动范围的30%。据此统计得到在每年中颈椎和腰椎有意义的活动大约为10万到40万次疲劳后的拔出力试验•将A、B两组每个标本的椎弓根螺钉钉尾部及螺栓夹在CSS电子万能试验机的夹具上，使用万能试验机按螺钉轴线方向行拔出试验，恒定速率以2.0mm/min。•同时使用自动记录仪记录下螺钉拔出距离和加载力的变化曲线，测出最大轴向拔出力。实验结果•A、B两组间比较采用两独立样本t检验进行分析。进行t检验分析后Ａ组与Ｂ组比较最大拔出力均无统计学差异（p0.05）。•表明A组平行置钉法与B组交叉置钉法各经过8小时疲劳试验后，两组之间椎弓根螺钉的最大拔出力无明显改变。交叉置钉法所受应力较小的可能原因•交叉置入的螺钉与终板成角，所承受的最大弯曲力矩明显要强于平行置入椎体的螺钉。•交叉置入的椎弓根螺钉与椎弓根上下、内外四壁皮质骨的啮合程度、骨与螺钉界面的皮质骨增多。•同时两侧螺钉不平行在椎体内有一个“三角稳定效应”。“斜钉效应”。•由于连杆和横联的应用。置钉过程的方向选择•追求螺钉的平行与对称带来的问题。1、翻修原来螺钉的轨道，影响螺钉的固定的强度。2、延长了手术的时间。•交叉置钉时椎弓根螺钉所受应力所受较小，疲劳试验表明经过8小时疲劳试验后，两组之间椎弓根螺钉的最大拔出力无明显改变。不平行、不对称行不行？置钉过程中可以不必追求螺钉的平行与对称