颅内多发结节性病变的鉴别诊断

颅内多发结节性病变的鉴别诊断宣武医院神经内科谢淑萍•一脑囊虫•二转移瘤•三结核瘤临床特点1、患病年龄多在20~40岁，农村多于城市。2、慢性病程，50%病程在5年以上，30%在2~5年，20%在2年以内。3、癫痫发作最常见症状，70%患者有癫痫病史。4、颅内压力增高也是本病的主要症状，约占45%。5、精神症状及智力减退约占30%，多见于有颅内压力增高患者。6、缺乏脑部受损的局灶体征，脑囊虫病患者脑膜刺激征罕见。7、60%的患者有食“豆猪肉”、便绦虫历史。8、60%的患者同时合并有皮下、肌肉、眼部囊虫病史。9、极少数患者伴发热。检验囊虫酶联免疫吸附实验血阳性率达94%，脑脊液达90%，2%假阳性。脑膜炎型患者及脑表面寄生虫体较多患者脑脊液检验白细胞可增多，蛋白轻度增高。影像特点1、以散在多个寄生为主，常寄生在皮层及皮层下灰白质交接区脑实质内，白质内较少见。蛛网膜下腔、脑室、脑池、脑沟内常寄生，但常多个葡萄状成堆寄生。2、病灶为囊性，90%病灶直径为2~3mm，10%呈大囊型，直径可达10~20cm。3、20%患者合并脑积水。4、60%患者为多个虫体寄生，周围脑组织反应性水肿常不明显。40%为单虫或少数虫体（5个）寄生，病灶周围脑组织反应性水肿明显。4、60%患者为多个虫体寄生，周围脑组织反应性水肿常不明显。40%为单虫或少数虫体（5个）寄生，病灶周围脑组织反应性水肿明显。5、虫体在脑组织中寄生呈不同生存状态期，CT/MRI可清晰地显示出。（1）生存期（共存期）CT：直径为2~3mm囊性病灶，与周围脑组织界限明显，靠小囊的一边有一极小的高密度点为囊虫的头节，不强化。MRI：T1显示小囊性低信号病灶，头节呈高信号。T2显示小囊性高信号病灶，头节呈低信号，不强化。(2)退变死亡期CT：直径为4~5mm囊性病灶，与周围脑组织界限逐渐不清，可见壁结节（头节），环状强化，少数病人出现不规则强化。MRI：T1显示囊性低信号病灶，边界欠清，头节增大。T2显示囊性高信号病灶，头节呈低信号，环状强化。(3)钙化期CT显示约1mm的钙化点。已钙化的病灶引起癫痫发作时，可造成一时性周围脑组水肿，约在20天后消失。(4)已钙化的病灶引起癫痫发作时，可造成一时性周围脑组水肿，约在20天后消失。转归经恰当治疗可治愈。脑实质囊虫MRI脑实质囊虫大囊型CT脑实质囊虫大囊型CT强化小脑囊虫MRI桥池囊虫MRI桥脑囊虫MRI桥脑囊虫MRI桥脑囊虫MRI强化囊虫壁结节CTMRI侧脑室囊虫MRIMRIT1MRIT2侧脑室囊虫MRIＴ１侧脑室第４脑室囊虫MRI强化第４脑室囊虫MRIＴ１导水管囊虫MRI强化颈髓囊虫MRIＴ１囊虫病例一：头颅CTMRIT2MRI强化囊虫病例二:MRIT1MRIT24、囊虫CT囊虫病例三:平扫强化复查CT囊虫病例四:MRIT2强化T1CT囊虫病例五:T1T2MRIT2MRIT2囊虫病例六：T1MRI强化9、囊虫MRIT1囊虫病例七：T1T2强化复查MRIT1囊虫MRIT1囊虫病例八：T1T2强化•一脑囊虫•二转移瘤•三结核瘤国外报道占脑内肿瘤的15~20%，国内报道占5~12%。25~45%找不到原发灶。临床特点1、中年以上多见。2、亚急性起病，进行性加重。3、颅内压增高明显，进行性加重的意识障碍。4、偏瘫等局灶体征突出。5、12%精神症状6、30%癫痫发作。7、可找到原发病病灶的患者仅占60%，其中肺癌占68%，消化道恶性肿瘤占15%，乳腺癌占10%，其他恶性肿瘤占7%。8、本病不伴发热，患者合并感染时体温可上升。检验没有特异性改变，瘤细胞检出率约60%。影像特点1、90%多发病灶，10%单发或少发病灶。有占位效应，单发病灶更明显。2、大脑半球占80%，其他脑叶也可见到。没有特定的发病部位有别于其他原发性肿瘤。3、直径大小不一（0.3~10Cm），形状各异。可同时见到实质性、囊性病灶。4、CT/MRI显示病灶为边界不清的混杂（高、低、等）密度/信号，或病灶显示不清，往往在增强扫描后才能显示出。5、强化效应明显，呈均匀整体、环状多房增强,可伴有脑膜强化。6、影像的改变是进行性加重变化。7、脑积水少见。转归差1肺癌脑转移MRI肺癌2乳腺癌脑转移瘤ＣＴ乳腺癌脑转移瘤MRIT1T1T2T2ＭＲＩ强化3肺癌脑转移瘤ＣＴ肺癌脑转移瘤ＭＲＩT1T24肺癌脑转移瘤ＭＲＩT1T2ＭＲＩ强化肺癌5肺癌转移瘤MRI肺癌6肝癌转移瘤CT平扫强化强化7肺癌脑转移MRIMRI强化8肺癌脑转移MRIMRI强化9肺癌脑转移CTCT强化10前列腺癌脑转移MRIT1MRIT211肝癌脑转移MRIT1MRIT2MRI强化12肺癌脑转移瘤MRIT1MRIT2MRI强化13肺癌脑转移瘤MRIT1MRIT2MRI强化14肺癌脑转移瘤CTMRIT2MRI强化肺癌15肺癌脑转移瘤CT强化•一脑囊虫•二转移瘤•三结核瘤临床特点1、任何年龄均可患病。2、80%急性（数小时）起病，20%亚急性（1~6周）起病，有明显发热情况，体温在38~39oC。3、头痛、呕吐视力下降等颅内压力增高症状，常伴有不同程度意识障碍。4、全身中毒症状明显。5、脑膜刺激征明显。6、患者常并发偏瘫、失语、截瘫、颅神经麻痹等临床体征。7、15%的患者有癫痫史。8、50%患者同时可找到脑外结核史。检验脑脊液压力增高，白细胞增高（500~1000×106/mm），单核占优势；蛋白增高（100~500mg/DL），糖及氯化物降低40%。结核抗体阳性。1、约70%多发性，约20%3~5病灶，单发约为10%。2、为大小不一、形状不规则的实质性病灶，也可见囊性病灶。3、病灶强化明显，并伴脑膜强化。4、40%脑积水（后期明显），病变不同时期显示影像特点5、病灶不同(1)未成孰期：实质性病灶，周围水肿区明显，未强化时可分不出病灶与水肿区，注入造影剂后呈整体均匀结节状、团块状或串珠状强化，病灶不规则。CT显示片状、结节状等或低密度病灶，直径2~20mm；MRIT1显示低或等信号，T2显示略高或等信号。(2)成熟期：出现不规则实质性及囊性病灶（干酪样坏死），周围水肿区仍明显，注入造影剂后呈整体均匀强化或环状强化。CT显示病灶的周边高密度，中心低或等密度；MRIT1显示病灶的周边等信号，中心低或等信号，T2显示病灶的周边等信号，中心高信号。（3）钙化期：多数病灶呈大小不一形状各异钙化。CT优于MRI。6、根据病变部位可分为三型：（1）脑膜型：病灶多侵及脑池、脑裂、脑沟，团块状或串珠状病灶居多。脑膜强化明显，脑实质内可有结节状病灶。（2）脑膜脑实质型：脑池、脑裂、脑沟及脑实质均有病灶，以脑实质内较多。（3）粟粒型：脑实质凸面及沟裂内广泛多发小结节病灶，直径为2~3mm，病灶周围水肿不明显。颅内结核占人体结核病的1%，脑结核瘤占脑肿瘤的10~20%，任何年龄均可患病。由于不规则的治疗病程演变为不典型结核过程，发热时间短且低，中毒症状不突出，脑脊液变化不典型使之与其他颅内肉芽肿及转移瘤难以鉴别。转归系统治疗1~4个月病灶缩小,3~12个月病灶消失。1、结核钙化CTMRIT1MRIT22、结核CT结核CT强化肺结核3、结核MRIT1MRIT2MRI强化复查T1T24、结核CTMRIT2强化5、结核CTCT强化肺结核6、结核MRIT1肺结核MRIT2MRI强化7、结核T1T2不同点临床特点（1）囊虫病结核瘤转移瘤年龄病史20~40岁长，绦虫任何年龄短，脑外结核45岁较长，肿瘤起病慢性急性亚急性预后良好良好差临床特点（2）囊虫病结核瘤转移瘤颅压高%458060意识障碍%106030发热%癫痫%3708015330临床特点（3）囊虫病结核瘤转移瘤脑膜征罕见均有没有颅神经麻痹没有常见少见偏瘫失语智能障碍%罕见20常见10多见30特异性临床特点：囊虫病癫痫，绦虫病史，皮下肌肉内囊虫结核瘤脑膜刺激征，发热，颅压高，结核病史转移瘤NS局灶体征，颅压高，恶性肿瘤史影像特点（1）囊虫病结核瘤转移瘤少于5个%403010多发%607090直径mm形状大囊病灶2~3圆形常见2~20圆形、不规则少见3~20圆形、不规则可见影像特点（2）囊虫病结核瘤转移瘤部位皮层实质、脑池脑实质性质小囊性实质、囊性实质、囊性脑积水强化出血常见环状无常见环状、实性无少见不规则常有特异性影像特点：囊虫病病灶大小基本一致，形状基本规则，有头节。结核瘤病灶大小不一，形状不规则脑膜强化明显。转移瘤混杂异常密度/信号，可见灶内出血。检验（脑脊液）囊虫病结核瘤转移瘤白细胞正常、略多明显增多正常、略多蛋白正常、略高明显增高可增高糖、氯化物特异性正常、略低免疫检验+明显降低免疫检验+—大致正常瘤细胞60%CTMRIT1MRIT2MRI强化肺癌脑转移平扫强化复查CT脑囊虫CTMRIT1MRIT2MRI强化脑脓肿CTMRIT1加权像（水平位）MRIT1加权像（冠状位）MRIT1加权像（矢状位）MRIT2加权像MRI强化像病历摘要李新山，男，山西人，383548口角歪斜4个月，伴左侧肢体无力、麻木。左侧中枢性面瘫，左侧肢体无力5-。BABINSKI-性。血、脑脊液囊虫抗体阳性，嗜酸性粒细胞高110/MM3神经外科手术证实为脑囊虫