急诊科急救流程

1急性左心衰竭急救程序体位：坐位或半坐位，双腿下垂床旁；给氧及消泡：鼻导管或面罩加压。给氧2000~6000mL/min，使氧气通过20%~30%酒精湿化瓶以消泡；镇静：杜冷丁50~100mg皮下注射或肌注，或吗啡5~10mg，注意适应症；糖皮质激素：氧化可的松100~200mg+10%GS(葡萄糖盐水)100mL或地塞米松10mg静注快作用强心药：毛花苷C0.4mg静注，冠心病患者可用毒K0.25mg静注或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊反搏术；速利尿剂：呋塞米20mg或利尿酸钠25mg静注。可15~20min重复（记24小时出入量）注意补钾；血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等；必要时机械通气控制高血压，控制感染，手术治疗机械性心脏损伤，纠正心律失常，进入ICU监测心电、血流动力学、血气分析及支持疗法，防止水、电解质及酸碱失衡去除诱因、监护呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓、心率加快、双肺湿罗音24.持续性胸痛，并向颈部、下颌、背部等部位放射，伴濒死感，含服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变绝对卧床休息吸氧心电监护解除疼痛：杜冷丁、吗啡、硝酸脂类等有心律失常、休克、心力衰竭的病人按相应流程处理保持环境安静保持大便通畅心理护理急诊介入治疗按介入治疗护理流程处理溶栓治疗建立两条静脉通路检测心肌酶学、TNI（肌钙蛋白Ⅰ）、血糖、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能嚼服阿司匹林300mg使用溶栓药物监测溶栓治疗的效果观察有无并发症，并给予相应处理5.急性心肌梗死急救程序36.心包填塞急救程序静脉压升高＞1.47kPa，心搏微弱、心音遥远血压下降甚至不易测出、脉压差很小，气促、心悸、胸闷、出汗等半卧位、前倾坐位吸氧心电监护控制输液速度心包穿刺心包切开观察：神志心前区疼痛引流液的颜色、性质、量24小时出入量监测：心率、心律、呼吸、血压心电监护47.呼吸困难急救程序5呼吸困难、发绀、烦躁；Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg;Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性加重支气管扩张剂迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化支气管扩张剂鼓励咳嗽、体位引流吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素短期内较高浓度FiO2（吸入氧浓度）=0.50持续低流量FiO2（吸入氧浓度）=0.25~0.33机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量不宜大、频率稍快机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量稍大、频率宜慢、I:E=1:2以上有感染征象时，营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症强效、广谱、联合、静脉使用营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压纠正酸碱失调和电解质紊乱建立通畅的气道氧疗增加通气量改CO2潴留控制感染建立通畅的气道氧疗增加通气量改善CO2潴留控制感染9.呼吸衰竭急救程序6发作性呼气性呼吸困难，伴两肺哮鸣音吸入短小β2受体激动剂，每20分钟1次，吸3次吸氧，使SaO2≥90%全身应用激素指征：1.上述治疗无效2.最近口服过激素3.哮喘重度发作忌用镇静剂最初治疗重度发作PEF＜预计值的60%体检：休息时喘息症状严重，有三凹征病史：有高危因素，最初治疗无效吸入β2受体激动剂，每小时或连续吸入抗胆碱药吸氧全身应用激素皮下、肌肉或静注β2受体激动剂中度发作PEF占预计值60%~79%体检：中度喘息，有三凹征每60分钟吸入1次β2受体激动剂考虑用激素治疗如有改善，继续治疗1~3小时疗效好末次治疗后，疗效持续60分钟体检正常PEF＞80%无焦虑SaO2＞90%1~2小时内部分有效病史：高危病人体检：哮鸣音轻至中度PEF60%~79%SaO2无改善1小时内无效病史：高危病人体检：症状严重、嗜睡、意识模糊PEF＜50%PaCO2＞45mmHg、PaO2＜60mmHg复查PEF（最大呼气流量）和SaO2出院回家继续吸入β2受体激动剂多数病人考虑口服激素病人教育：如何正确用药加强随访住院吸入β2受体激动剂和（或）吸入抗胆碱药全身给予激素吸氧考虑静脉注射氨茶碱监测PEF、SaO2及茶碱血浓度收入重症监护室吸入β2受体激动剂和（或）抗胆碱药静脉注射激素β2受体激动剂皮下注射、肌肉或静脉注射吸氧静注氨茶碱必要时插管、机械通气如PEF＞预计值或个人最佳值的80%，经口服或吸入用药疗效持续，出院回家如果在6~12小时内无改善，收入重症监护病房改善无改善10.哮喘治疗急救程序711.咯血急救程序咯血畅通气道一般处理镇静输液止血外科手术患者侧卧位，咯出积血，保持呼吸道畅通。窒息者，采用头低脚高位，排除口、咽、鼻部血块，必要时气管插管或气管切开检查神志、血压、脉搏、呼吸。查血型、血红蛋白给予镇静剂，但不宜过深，以保持患者嗜睡状态在前述处理无效时，明确出血部位后，若无禁忌证，可考虑肺叶或肺段切除血红蛋白（Hb）＜60g∕L时输血，休克时抗休克治疗垂体后叶素5U加入葡萄糖液40ml缓慢静推，然后，垂体后叶素10U加入葡萄糖液500ml静滴（高血压、冠心病、孕妇禁用），高血压者肌注利血平1mg左心衰竭咯血时：强心、利尿、扩血管纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有肾上腺素的海绵压近端或填塞出血部位止血Fog-arty导管气囊压迫止血支气管动脉造影，在病变血管内注入可吸收的明胶海绵812.自发性气胸急救程序突发胸闷、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音吸氧半卧位休息协助X线检查肺压缩﹤25%肺压缩﹥25%继续观察上述症状变化止咳祛痰保持大便通畅立即准备胸穿或胸腔闭式引流术检测生命体征、血氧饱和度、动脉血气评估病人症状是否改善913.休克急救程序脉率＞100次／min,周围循环不良表现，收缩压＜90mmHg,脉压差＜20mmHg，尿量减少肾上腺皮质激、钙剂纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流减压扩容（先平衡液后糖液），输血、琥珀酰明胶注射液、血浆、白蛋白扩容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克心源性休克止痛、包扎、固定，内脏破裂者及早探查感染性休克过敏性休克创伤性休克●采血：血气分析、电解质、Cr（肌酐）、BUN(血尿素氮)，血凝功能●血检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白定量、3P试验●床旁拍胸片、ECG（心电图）、心电监护、尿常规、比重、尿渗透压、记每小时尿量●血流动力学监测：血压、脉压差，有条件还应监测：PAWP、CO（心排血量）、CI（心脏指数）●体位：头与双下肢均抬高20°左右●畅通气道，双鼻管输O2●开放静脉通道或两条静脉通道●低温者保暖，高热者物理降温●纠正酸中毒：5％碳酸氢钠●应用血管活性剂，多巴胺、酚妥拉明、654-2（山莨菪碱）●微循环扩张剂间羟胺或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用维护重要脏器供血供氧严密监护，防止MSOF(多系统器官衰竭)纠正酸中毒，改善脏器灌注1014.急性上消化道大出血急救程序病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白肠鸣音亢进急救患者取平卧、头偏向一侧，稳定情绪；禁食；建立两条以上大静脉通路，配血，补充血容量；吸氧、保暖、被吸引器；心电监护备三腔二囊管，配合插管（适用于门静脉高压）内镜下止血药物止血外科手术激光止血电凝止血局部喷洒或者套扎硬化剂或者套扎做好术前准备病情观察神志.生命体征.皮肤黏膜色泽肠鸣音腹部体征呕血黑便情况1112急救DIC临床表现1.出血：广泛性、自发性的出血，突然发生，遍及全身，常见为皮肤粘膜瘀点、瘀斑，严重时有血尿、呕血、便血、咯血、颅内出血2.栓塞：局部充血和出血，肢体发绀，内脏栓塞以肺、脑、肝、肾、胃肠道常见3.休克或微循环障碍4溶血诊断标准：①存在易引起DIC的基础疾病；②有两项以上临床表现；③实验室检查：血小板＜100x109/L，凝血酶原时间缩短或延长3s以上，血浆纤维蛋白原＜1.5g/L，3P试验阳性急救措施病因治疗支持疗法纠正缺血、缺氧、酸中毒。血容量不足、低血压休克抗凝治疗肝素、右旋糖酐40抗血小板药物其他抗凝药物双嘧达莫、阿司匹林、右旋糖酐40、噻氯匹定凝血因子Ⅲ、复方丹参补充血小板、凝血因子抗纤溶药物其他治疗溶栓疗法糖皮质激素护理要点1.绝对卧床休息，对意识障碍者应采取保护性措施2.保持呼吸道畅通3.密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、全身出血状况、皮肤及甲床的微循环变化、有无黄疸4.注意观察用药后反应5.注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态6.防治并发症：感染、出血性休克、多器官功能衰竭*3P试验阳性（血浆鱼精蛋白副凝试验）：反映继发性纤维蛋白溶解亢进的试验15.DIC急救程序13常有引起肾衰的原发病或由感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主的特征可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿期和无尿期尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高1.治疗原发病2.尽早使用利尿剂维持尿量（1）甘露醇12.5~25g静滴，观察2小时，如无效，重复使用一次。（2）呋塞米240mg静脉注射，观察2小时，如无效，加倍使用一次3.血管扩张剂：多巴胺10~20mg，酚妥拉明5~10mg，加入10%GS300mL静滴，15滴/分急性肾功能衰竭早期1.限制摄入水量2.高热量、高必需氨基酸、低蛋白饮食3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱4.保守疗法不理想时尽早透析5.透析指征：（1）血[K+]＞6.5mmol/L（2）血尿素氮＞28.6mmol/L，或血肌酐＞530.4μmol/L（3）二氧化碳结合力＜15mmol/L（4）少尿期＞72小时（5）明显水、钠潴留表现（6）明显尿毒症表现上述治疗无效时，急性肾衰确诊，按少尿期处理多尿期1.根据血尿素氮调整饮食递增蛋白质摄入量2.调整补充水和电解质16.急性肾功能衰竭急救程序14黄疸腹水神经系统障碍，病后6~8周内进入肝性脑病急性肾功能衰竭出血实验室检查示肝功能异常急性肝功能衰竭急救措施病因治疗护理与监护绝对卧床休息保证成人每天摄入5.018~6.691kl能量及各种维生素胰高糖素-胰岛素疗法，新鲜血浆、白蛋白肝性脑病的治疗急性肾功能衰竭的治疗DIC的治疗纠正电解质、酸碱平衡失调及低蛋白和低血糖症H2受体阻滞剂血透、体外灌流疗法、交换输血疗法肝移植病毒性肝炎治疗停止或避免使用哟肝损伤的药物纠正代谢失常纠正缺血、缺氧恶性肝肿瘤的治疗T、P、R、BP监测注意神志变化记录出入量做好基础护理吸氧17.急性肝功能衰竭急救程序15严重肝病或广泛门体侧支循环、精神紊乱、昏睡或昏迷，肝性脑病的诱因，明显的肝功能损害或血氨升高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变迅速去除诱因肝昏迷的抢救良好的支持疗法治疗原发病消化道出血：补充血容量，迅速止血，清除胃肠道积血低钾：每日口服氯化钾4~6g，短期内失钾较多者，静脉补钾。一次放腹水不超过3000ml感染：选择适宜的抗生素促进肝细胞生长每日总热能6694KJ左右，糖300g左右，适量输血或白蛋白水的出入保持轻度负平衡，钾盐可采与“宁偏多勿偏少”的原则，钠盐相反酸碱平衡应持“宁偏酸勿偏碱”的原则原发病多为重症肝炎和肝硬化，应用保肝药物：维生素C、维生素K1、维生素B、维生素E联用；维丙胺能量合剂对保肝、利胆。降低转氨酶、促苏醒均有益减少体内氨的产生去除体内的氨左旋多巴抗胆碱能药物限制蛋白质摄入，以葡萄糖供应热能，促进蛋白质合成雄性激素。清洁肠道，口服新霉素，口服乳果糖改善脑细胞功能，促进苏醒作用优于谷氨酸，每日3~5g口服，也可静滴。不宜与碱性药、维生素B、氯丙嗪、帕吉林合用解除微循环痉挛，调整机体免疫功能，阻断抗原-抗体反应谷氨酸盐：28.7%谷氨酸钠，31.5%谷氨酸钾，10%谷氨酸钙。碱中毒者不宜用，改用精氨酸，根据电解质情况选用以上药物25%精氨酸，10~20g/d。注意：高钾血症者慎用