小儿心衰

小儿心功能不全浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科概念心力衰竭----指心脏不能提供足够的的血氧以应生理需要，由此引发的代偿机制发挥过度所致的临床表现。是临床上的一综合征象，而非一独立的病种发病原因1.前负荷过多：左向右分流，瓣膜反流等2.后负荷过重：肺动脉或主动脉狭窄，高血压3.心肌收缩力减退：心肌病，心肌炎等4.心室舒张期充盈不足：缩窄性心包炎，严重的快速心律失常，房室瓣狭窄代偿措施患钠、水潴留：血容量增多提高心排量1.肾上腺能活力强化：提高心率和收缩力2.心肌细胞肥大、基层增厚3.红细胞增多提高携氧能力4.生长迟缓减少氧耗心衰分类根据病程急性心衰慢性心衰根据部位左心衰右心衰临床表现新生儿充血性心力衰竭的临床表现具备以下四项中三项者考虑心力衰竭1.心动过速180/min2.呼吸急促60/min3.心脏扩大,心胸比例0.64.双肺底出现不固定的湿罗音，X线表现为肺血增多，双肺出现斑片状模糊阴影,有时可见叶间积液现象临床表现新生儿充血性心力衰竭的诊断具备以上四项中三项者加以下任何一项或以上四项中二项加以下二项者可诊断心力衰竭肝脏肿大≥3cm，短期内进行性肝肿大，治疗后缩小奔马律明显肺水肿临床表现婴幼儿充血性心力衰竭----不典型，多呈全心功能不全。慢性心功能不全时可以表现为喂养困难，吃奶时呼吸急促，多汗，体重不增，激惹，易哭和呼吸困难、肝肿大。急性心功能不全可表现为突发性呼吸困难、烦躁不安、面色苍白或青紫、心动过速和奔马律、肺部湿罗音和哮鸣音、肝肿大。临床表现年长儿充血性心力衰竭左心衰竭时主要表现为肺循环瘀血，其特点为乏力、劳累后气急、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿罗音和哮鸣音、心尖区第1心音低钝和奔马律。右心衰竭时主要表现为体循环瘀血，其特点为食欲减退、腹痛、颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝肿大有压痛、浮肿、尿量减少。辅助检查胸部X线检查可见心影增大，心脏搏动减弱。有大的左向右分流的病人肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增浓，肺血增多。心肌病病人早期肺纹理可以正常。严重心功能不全的病人可有肺静脉郁血和急性肺水肿的表现。心电图检查有助于病因诊断和指导洋地黄的应用辅助检查超声心动图检查明确心脏的原发疾病。测定心功能及血液动力学参数，包括SF、EF、CO等，判断心功能状态，但这些指标不敏感。临床研究证明，左室射血分数与临床表现不完全一致。先天性心脏病心室形态改变也影响射血分数的测量。心衰分级婴儿充血性心力衰竭的分级评分1992年Ross等提出婴儿充血性心力衰竭严重程度评分分级方法。根据喂哺量，喂哺时间，呼吸次数，心率，呼吸形式，末梢充盈，第三心音及肝大等评分，也是分成4级即正常、轻度、中度及严重充血性心力衰竭。Ross评分分级仅适用于出生后至6个月婴儿。婴儿心衰分级评分（Ross评分）——————————————————————————0分1分2分——————————————————————————喂养情况（每次）喂奶量（ml）10070~10060喂奶时间（min）4040体检呼吸次数(/min)5050~6060心率(/min)160160-170170呼吸形态正常异常末梢充盈正常减少第三心音无存在肝肋下缘(cm)22~33——————————————————————————注：0~2分无心衰；3~6分轻度心衰；7~9分中度心衰；10~12分重度心衰心功能分级Ⅰ级：无心力衰竭的临床表现。Ⅱ级：心力衰竭Ⅰ度，活动轻度受限，活动量较大时可出现心力衰竭的临床表现。Ⅲ级：心力衰竭Ⅱ度，活动明显受限，轻微活动时即可出现心力衰竭的临床表现。Ⅳ级：心力衰竭Ⅲ度，安静休息时有心力衰竭的临床表现。治疗原则慢性心功能不全地高辛酏剂或片剂口服：10ug/kg/day，一次或分成二次开搏通口服：0.5~1mg/kg/次双氢克尿噻口服：1~3mg/kg/day安体舒通口服：1~3mg/kg/day扩张型心肌病在急性心功能不全控制后可加用β-受体阻滞剂······治疗原则急性心功能不全西地兰静注饱和后根据病因改地高辛口服维持速尿静注如洋地黄禁用，则选用磷酸二酯酶抑制剂或β受体兴奋剂治疗原则慢性心功能不全急性发作如洋地黄已饱和可选用磷酸二酯酶抑制剂或β受体兴奋剂速尿静注顽固性心功能不全难以控制时可加用血管扩张剂病因治疗积极治疗引起心力衰竭的原发疾病。如先天性心脏病的病人应尽早手术治疗。一般治疗休息卧床休息可以减轻心脏负担，因此明显心功能不全的病人应该绝对卧床休息，可以取半卧位。同时保持病人的安静，避免病人烦躁、哭闹。必要时可适当应用镇静剂。一般治疗饮食应给予少量多餐易消化和营养丰富的食物，婴儿宜少量多次喂奶。由于严重心力衰竭导致呼吸极度困难、全身情况差而无法吸吮时，可以给予鼻胃管喂养。同时适当控制钠盐的摄入量。一般治疗控制液体量静脉补液时每日液体总量宜控制在75ml/kg，以10%葡萄糖为主。同时要注意电解质和酸碱平衡。吸氧和保持呼吸道通畅对气促和青紫的病人应及时给予吸氧。同时需要保持呼吸道通畅。有严重肺水肿的病人可以应用正压通气。洋地黄制剂的应用洋地黄制剂的作用机理：洋地黄制剂能增强心肌收缩力和加快收缩速度，增加心搏出量，兴奋迷走神经，减慢心率和房室传导，减少心肌的耗氧量。同时可反射性缓解交感神经兴奋所致的周围血管收缩，改善体、肺循环洋地黄制剂的应用洋地黄制剂的用法：病情危重者可首先给予西地兰静注,首次给予洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4~6小时给予多数病人于8~12小时内达到洋地黄化12小时后可以给予维持量，常用地高辛维持量口服对慢性心功能不全的病人开始就可以给予地高辛维持量口服，5～7天后可以达到洋地黄化。维持量使用时间根据原发病而定。维持量使用时可以保持更稳定的血浓度。洋地黄制剂的应用小儿洋地黄中毒的表现1.最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等；2.其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；3.神经系统症状，嗜睡、头昏、色视等较少见。洋地黄制剂的应用洋地黄中毒时的处理1.洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂，同时补充钾盐观察。一般12~24小时症状即可消失。但肾功能不全及房室传导阻滞时忌用静脉补钾。2.钾盐治疗无效并有明显早搏或心动过速时可给予苯妥因钠口服（5~10mg/kg/day，分3次）或静脉注射（1~2mg/kg/次）。3.有明显心动过缓或传导阻滞时，可静脉注射阿托品0.01mg/kg/次，如无效可按装起搏器。洋地黄制剂的应用洋地黄药物使用注意事项用前双人核对药物、剂量、用法、姓名、时间监测心率，新生儿＜120次/分、婴儿＜100次/分、幼儿＜80次/分、儿童＜60次/分停用并报告医生稀释后缓慢静推，》10分钟与钙剂同时使用应间隔4-6h观察毒性反应利尿剂的应用钠水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，当使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴有明显水肿时，宜加用利尿剂。利尿剂能减少肾脏对水钠的重吸收，结果减少血容量和回心血量，从而减轻心脏的前负荷，同时能减轻肺水肿。但利尿剂可以引起电解质紊乱，应用时需密切注意。急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。慢性心功能不全时可使用双氢克尿噻和保钾利尿剂口服。β受体兴奋剂的应用多巴胺：小剂量（2~5μg/kg/min）兴奋肾血管、肠系膜血管、脑血管及冠状血管等多种脏器的多巴胺受体，引起其血管扩张。肾血流量增加可使肾小球滤过率和尿量增加。另外可使皮肤和骨骼肌的血管收缩中剂量（6~10μg/kg/min）直接兴奋心肌的β1受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心输出量。大剂量（10μg/kg/min）直接兴奋α受体，使所有动脉和静脉收缩β受体兴奋剂的应用多巴酚丁胺1.多巴胺的衍生物，作用于β1、β2、α受体。2.具有强烈地选择性β1受体作用，增强心肌收缩力，增加心输出量。它的强心作用优于多巴胺。剂量6μg/kg/min时可增加心率。5~15μg/kg/min静脉泵注β受体兴奋剂的应用异丙肾上腺素：能同时作用于心脏和周围血管的β受体，从而增强心肌收缩力和减轻心脏的后负荷，常用剂量为0.01~0.5μg/kg/min静脉注射血管扩张剂的应用减轻心脏前负荷：硝酸甘油机制：它主要扩张静脉，减少回心血量，从而减轻心脏的前负荷剂量：1~3μg/kg/min静脉注射血管扩张剂的应用减轻心脏前、后负荷：硝普钠机制：主要扩张末梢动脉减轻心脏的后负荷，同时可以扩张静脉减少静脉回流减轻前负荷。剂量：0.2μg/kg/min静脉注射开始，以后根据病情可逐渐加量，最大可达8μg/kg/min。副作用：低血压，硫氰酸盐中毒β受体阻滞剂的应用心得安：1~4mg/kg/day，分2~3次口服，从小剂量开始，逐渐增加剂量。美托洛尔：0.2~0.5mg/kg/day，分2次口服，2~3周内逐渐增加剂量，最大耐受量为2mg/kg/day，分2次口服，疗程可达数年。ACEI的应用(血管紧张素转化酶抑制剂）开博通：0.5~1.0mg/kg/次,每日2~3次口服。副作用：1.可出现低血压，病人可表现为头晕、乏力和嗜睡。2.在5~8%的病人可以出现斑丘疹、搔痒，但不需要停药，因为皮疹可以随着时间的推移而自动消失。3.少数病人可出现刺激性咳嗽，中性粒细胞减少和肾功能损害等。磷酸二酯酶抑制剂的应用通过抑制磷酸二酯酶增加细胞内CAMP浓度，具有明显的正性肌力和扩张周围血管作用。常用于充血性心力衰竭及低心排综合征，特别在心脏手术后。磷酸二酯酶抑制剂的应用氨力农(Amrinone)：首先给予负荷量0.75mg/kg静脉注射，随后5~10μg/kg/min静脉注射维持。静脉注射后2min起效，10min即可达高峰，作用呈浓度依赖性。有报道，氨力农对新生儿心肌有负性肌力作用，因此新生儿禁忌。磷酸二酯酶抑制剂的应用米力农(Milrinone)：为氨力农的衍生物，其作用比氨力农强10~40倍。首先给予负荷量50μg/kg静脉注射，随后0.25~0.75μg/kg/min静脉注射维持。副作用较少，可应用于新生儿。护理护理问题1、心输出量减少与心肌收缩力降低有关2、气体交换受损与肺循环淤血有关3、体液过多与心功能降低，微循环淤血，肾灌注不足，排尿减少有关4、恐惧及焦虑与疾病的危险程度及家长知识缺乏有关一般护理休息病室安静舒适，宜取半坐卧位或怀抱，使横膈下降，有利于呼吸运动。休息以心力衰竭程度而定，Ⅰ度心衰可起床活动，增加休息时间；Ⅱ度心衰应限制活动。延长卧床休息时间；Ⅲ度心衰须绝对卧床休息，婴儿避免剧烈哭闹，以免加重心脏负担。一般护理饮食以高维生素、高热量、少油、富含钾、镁及适量纤维素的食物，少量多餐，避免刺激性食物。轻者可给少盐饮食，指每日饮食中钠盐不超过0.5～1.0g。重者无盐饮食，即在食物烹调时不加食盐或其他含盐食物。保持大便通畅。吸氧的护理吸氧有呼吸困难、发绀、低氧血症者给予供氧，有急性肺水肿时，可用20～30%酒精替代湿化瓶中的水间歇吸入，每次10～20分钟，间隔15～30分钟，重复1～2次。心理护理心理护理根据患儿的心理特点采用相应的对策，主动与患儿沟通，给予安慰鼓励，取得合作，避免患儿抗拒哭闹，加重心脏负担。病情观察1、及时发现早期心衰临床表现，如发现患儿心率加快、乏力、尿量减少、心尖部闻及奔马律，应及时与医生联系，一旦出现急性肺水肿征兆，应及时抢救。2、心电监护监测心率、心律、呼吸、血压。3、控制输液速度和浓度静脉输液以小于5ml/Kg·h速度为宜。4、记录24小时出入量，按时测量体重。用药的护理合理用药，观察药物作用1、服用洋地黄类药物前要二人核对姓名、药物、剂量、用法、时间，并测心率如新生儿小于120次/分，婴儿小于100次/分，幼儿小于80次/分，学龄儿童小于60次/分应停用并报告医生。2、观察洋地黄药物的毒性反应，服药期间如有恶心、呕吐、食欲减退、心率减慢、心律失常、嗜睡及色视等，报告医生及时停用洋地黄类药物。3、如用洋地黄同时需应用钙剂，应至少间隔4～6