小儿急性中毒的处理与急救

小儿急性中毒抢救及处理PICU赵泺然中毒了小儿急性中毒毒物：一定条件下，以各种形式和剂量作用于人体，产生对人体有害的生物学反应和病理变化，导致机体功能损害，甚至危及生命的物质化学品药物气体植物小儿急性中毒中毒：因毒物产生的一系列危及生命的症状和病理生理改变急性中毒：摄入毒物后数小时至数天内出现中毒表现小儿急性中毒流行病学特点多见于1-5岁儿童约90%发生在家中中毒特点：食入、单物质、无意小儿急性中毒工业性毒物：化学溶剂、油漆、重金属、汽油、氯气、氰化物、甲醇等农业性毒物：有机磷、灭鼠药、除草剂、化肥药物过量：退热药、地高辛、抗痫药等动物性毒物：毒蛇、蜂类、蜘蛛、河豚鱼等小儿急性中毒食物性毒物：过期或腐败变质食物、食品添加剂植物性毒物：野蕈类、白果等。其他：一氧化碳、强酸碱、化妆品、灭虫药中毒的途径经消化道吸收皮肤接触呼吸道吸入注入吸收经创伤口（面)吸收毒物的体内过程主要代谢器官：肝代谢方式：氧化还原水解结合多数代谢结果：毒性降低少数在代谢后毒性反而增强（对硫磷1605，马拉硫磷等）毒物的体内过程肾：大多数毒物由肾排出呼吸道：其他和易挥发的毒物吸收后，一部分以原形经呼吸道排出皮肤：少数毒物另外：汗腺唾液腺乳腺胆道排出常见中毒类型食物中毒进食被细菌、细菌毒素或毒物污染或含有毒性物质的食物引起的中毒①感染性(细菌和真菌)食物中毒②化学性食物中毒③有毒动植物中毒有机磷农药中毒①误食农药②误食被农药污染的食物③误用沾染农药的玩具或容器④家庭使用农药不当:蚊、蝇、虱、蚤、臭虫等⑤母亲接触农药后未洗手或未换衣服而给婴儿哺乳⑥喷洒过农药的田地附近玩耍吸入药物中毒小儿误服成人药品（多因药品放置不妥）常见药物中毒：多见于0-4岁儿童氯丙嗪类：中毒时可累及机体各系统巴比妥类：抑制中枢神经系统，大脑皮质及基底神经节损害。退热药：可影响造血系统引起粒细胞缺乏,对胃有刺激性,肝、肾有毒性作用。偶引起再生障碍性贫血避孕药蛇、蜂虫中毒毒蛇咬伤：蜂刺中毒：局部刺激、引起溶血、出血。中枢神经系统抑制作用。严重溶血致急性肾功能衰竭，多器官功能不全。其它中毒(1)一氧化碳中毒:与血红蛋白结合,形成碳氧血红蛋白,丧失携带氧的能力,抑制氧合血红蛋白的分解,影响组织细胞供氧量其它中毒(2)酒精中毒:抑制中枢神经系统,先作用于大脑,后逐渐延及延脑和脊髓。影响糖代谢铅中毒:对机体各组织均有毒性,其中以造血系统、神经系统和血管方面的病变最明显。其机制为铅能抑制细胞内各种含琉基酶的活性。中毒机制强酸、强碱吸收组织中水分并与蛋白质或脂肪结合—细胞变性坏死刺激性气体可致肺炎肺水肿；窒息性气体阻碍氧的吸收转运和利用吸入性麻醉剂强嗜脂性，易通过血脑屏障，抑制脑功能1.局部的刺激腐蚀作用2.缺氧3.麻醉作用中毒机制有机磷；氰化物；重金属四氯化碳使线粒体、内质网变性-肝细胞死亡阿托品阻断毒蕈碱受体4.抑制酶的活性5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能6.受体的竞争结合询问中毒病史注意怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能实验室检查常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明中毒病人应注意检查特殊气味花生味毒鼠药胡萝卜味毒芹中毒胶味甲苯中毒酒味乙醇中毒苦杏仁味氰化物中毒金属味重金属中毒鞋油味硝基苯中毒鱼腥味锌或磷化铝中毒大蒜味有机磷农药中毒鹿蹄草味水杨酸甲酯中毒梨味水合氯醛、副醛中毒臭鸡蛋味二硫龙、硫化氢中毒水果香味丙酮、异丙醇、卤代烃水合氯醛、副醛中毒@注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无啰音注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛中毒病人注意检查停止毒物接触催吐、洗胃、导泻、灌肠利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出急性中毒救治原则一、立即终止接触毒物迅速脱离有毒环境维持基本生命体征迅速建立静脉通道二、清除毒物（一）清除尚未被吸收的毒物吸入性：清除呼吸道分泌物，保持通畅，吸氧，呼吸机或高压氧接触性：去除污染衣物，大量清水或肥皂水冲洗体表（忌热水或少量水擦洗），皮肤接触腐蚀性毒物冲洗时间10~15min，可用中和剂或解毒剂。常用的中和或解毒剂及适应症有：酸性毒物—5%SB或肥皂水；碱性毒物—3~5%硼酸、醋酸或食醋；香蕉水、苯类—10%酒精；无机磷（磷化锌、黄磷）--1%碳酸钠（一）清除尚未被吸收的毒物食入性：催吐、洗胃、吸附、导泻、灌肠（尽早）催吐：禁忌症有昏迷、惊厥状态；腐蚀性毒物；食管胃底静脉曲张、消化性溃疡催吐方法：机械催吐（压舌板等）；药物催吐催吐体位：左侧卧位，头部放低；幼儿俯卧二、清除毒物二、清除毒物（一）清除尚未被吸收的毒物食入性：催吐、洗胃、吸附、导泻、灌肠（尽早）洗胃：适应症腐蚀性毒物除外，6h内最好但服毒量大或吸收后可经胃排出者超过6h仍需洗胃洗胃：禁忌症腐蚀性毒物；抽搐、大量呕血；食管静脉曲张或上消大出血洗胃液选择：腐蚀性毒物-保护剂（牛奶、蛋清、米汤、植物油）；汽油煤油等有机溶剂-液体石蜡150-200ml；吸附剂；解毒剂；中和剂；沉淀剂等。注意事项：1605禁用高锰酸钾，敌百虫禁用2%SB（一）清除尚未被吸收的毒物食入性：催吐、洗胃、吸附、导泻、灌肠（尽早）吸附：常用活性炭导泄：硫酸镁、甘露醇。不用油类泻药。严重脱水、腐蚀性毒物禁用。硫酸镁过多对CNS有抑制作用，肾功能不全、呼吸抑制或昏迷、磷化锌不宜使用。灌肠：腐蚀性毒物除外，6h以上、导泄无效、抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、颠茄阿片类）（二）清除已被吸收的毒物常用方法：利尿、吸氧、血液净化利尿：肾排泄的毒物。补液、快速利尿、碱化尿液促进酸性毒物的离子化（苯巴比妥、水杨酸）减少肾小管重吸收供氧（高压氧）：CO促进碳氧血红蛋白解离，加速排出血液净化：透析、灌流、置换（二）清除已被吸收的毒物常用方法：利尿、吸氧、血液净化利尿：肾排泄的毒物。补液、快速利尿、碱化尿液促进酸性毒物的离子化（苯巴比妥、水杨酸）减少肾小管重吸收供氧（高压氧）：CO促进碳氧血红蛋白解离，加速排出血液净化：透析、灌流、置换血液净化措施一般用于中毒严重血液透析血液灌流血浆置换清除血液中分子量较小，非脂溶性的毒物中毒12小时内苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱有机磷杀虫药因具有脂溶性，透析效果不好吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物是目前最常用的中毒抢救措施游离或与蛋白结合的毒物血液净化金属中毒—依地酸钙钠（铅中毒）二巯基丙醇（砷、汞、金、锑）高铁血红蛋白血症----亚甲蓝（亚硝酸盐、苯胺、硝基苯)注意：大剂量10mg/kg效果相反氢化物中毒—亚硝酸盐-硫代硫酸钠中枢神经系统抑制剂---纳洛酮（阿片类麻醉药），氟马西尼（苯二氮卓类）三、特效解毒剂四、对症治疗保护重要脏器维持酸碱水电平衡必要的热量，避免负氮平衡预防与治疗并发症急性中毒的治疗停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗洗胃液选择及注意事项洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物1︰5000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等中毒性脑水肿中毒性肾功能衰竭中毒性肺水肿急性中毒性肝炎对症治疗，帮助危重病人度过险关脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等•由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。•解除血管痉挛，增加肾血流量•必要时透析治法增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗急性中毒并发症治疗有机磷杀虫药中毒理化性质有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药概述有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物油状或结晶状淡黄至棕色稍有挥发，蒜味难溶于水及多种有机溶剂碱性条件易分解失效（敌百虫除外）有机磷杀虫药分类剧毒类如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高毒类甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类马拉硫磷有机磷杀虫药中毒发病机制乙酰胆碱生理功能乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶堆积酯解部位结合有机磷杀虫药中毒临床表现1.急性中毒表现2.迟发性多发性神经病3.中间型综合征4.局部损害有机磷杀虫药中毒临床表现M样症状副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样表现N样症状，先兴奋后抑制全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷乐果和马拉硫磷口服中毒“反跳”现象迟发性多发性神经病中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现中间型综合征约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡有机磷杀虫药的治疗迅速清除毒物特效解毒药的应用早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷抗胆碱药阿托品对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用抗胆碱药争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用对毒蕈碱样症状明显好转治疗应达到阿托品化瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留有机磷杀虫药并发症主要死因肺水肿呼吸肌麻痹呼吸中枢衰竭次要死因休克急性脑水肿中毒性心肌炎心脏骤停百草枯中毒百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活20%百草枯溶液为绿色百草枯可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见百草枯中毒患者常以肺的损害为特点百草枯概况误服百草枯中毒少年生命垂危1.对人毒性极大2.中毒致死量为1~3g3.无特效治疗药物百草枯中毒的危重性到底有多大？4、病死率在90%以上毒理本品具有多系统毒性，主要损害上皮组织，肺为主要靶器官。口服吸收肺组织浓度是血液浓度的10~90倍。经口摄入后大部分经粪便排泄；小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织，其中以肺部的浓度为最高，主要以原形经肾脏排泄。临床表现全身中毒征象局部刺激症状局部刺激症状1、皮肤污染可致接触性皮炎，甚至发生灼伤性损害，表现为红斑、水疱、溃疡和坏死等。指甲亦可被严重破坏或脱落。经口中毒者，有时亦出现红斑。2、眼部污染出现羞明、流泪、眼痛、结膜充血和角膜灼伤等病损。全身中毒症状1、消化系统：早期出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻及血便，数天（约3～7d）后出现黄疸、肝功能异常等肝损害表现，甚至出现肝坏死。2、泌尿系统：可见尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿检异常和尿量改变，甚至发生急性肾功能衰竭，多发生于中毒后的2～3d。全身中毒症状3、肺损害：①大量经口误服可于24h内迅速出现肺水肿和肺出血。②非大量吸收者通常于1～2周内出现肺部症状，