神经系统体格检查

神经系统检查神经内科神经系统检查意识状态颅神经运动系统感觉系统反射脑膜刺激征自主神经意识障碍觉醒水平障碍知觉改变障碍特殊类型意识障碍睁眼昏迷（持续植物状态、无动性缄默、闭锁综合征）意识障碍-觉醒水平障碍嗜睡：昏睡：昏迷：最轻的意识障碍。能唤醒，醒后可配合检查及回答问题，停止刺激又入睡熟睡状态。强刺激可唤醒，醒后能作简单、模糊的答话，刺激停止后很快转入熟睡意识完全丧失，各种刺激不能唤醒。不能与外界建立联系，随意运动丧失，反射减弱或消失昏迷浅昏迷强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在，生命体征（VS）平稳。中昏迷对外界反应↓，生理反射↓，VS不稳，可伴去脑强直。深昏迷对外界反应（-），各种生理反射（-），VS不稳。意识障碍—知觉改变意识模糊谵妄觉醒水平降低的基础上突出的精神运动性兴奋症状注意力、定向力、知觉、智能、情感的极大紊乱丰富幻觉、恐怖、妄想自主神经（发热、血压、出汗）见于：急性弥漫性脑损伤、中毒特殊意识障碍去皮质综合征（大于3月：持续性植物状态）去脑强直无动性缄默闭锁综合征去皮质强直和去大脑强直部位：大脑皮质弥漫性损害原因：缺氧性脑病、皮质损伤广泛的CVD或外伤大脑皮质受损重处于抑制状态。表现：对外界刺激不产生有意识的反应，无自发动作；可无意识睁、闭眼；有睡眠、觉醒周期；上肢屈曲，下肢伸直；部位：大脑与中脑，桥脑间联系中断；原因：脑疝，中脑病变；表现：–同去皮质强直–四肢伸直强直无动性缄默部位：双侧额叶内侧及下部损害表现：对外界刺激不产生有意识的反应，无语言，无自发动作；貌似清醒：能注视检查者及周围人；有睡眠、觉醒周期；大、小便失禁；肌肉松弛，无锥体束征；闭锁综合征部位双侧桥脑基底部症状四肢瘫，不能说话，不能吞咽，完全清醒、意识清楚能听懂谈话并能眼球活动示意、感觉正常颅神经概述12对I、II—大脑III—XII——脑干特殊感觉：IIIVIII运动神经：IIIIVVIXIXII运动+感觉：VVIIIXX一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽；迷走副神舌下全嗅神经闭目、压闭一侧鼻孔有气味、无刺激挥发性芳香物质—松节油、樟脑油、香水、烟、牙膏、茶叶：刺激嗅神经禁用福尔马林、氨水、醋酸、薄荷、酒精—刺激三神经末梢视神经（1）视力：近视力视力表：0.1-1.5;视力减退1.0视力表--手指数--指动--光感远视力:分数表示（n/10）分母：正常人10米能看清的一行分子：病人在n米可看到正常人10米能看清的一行视神经（2）视野：手试法（直面法）：颞90，鼻60，上60，下70视野计威胁试验毛巾试验黄斑回避视神经（3）眼底：背光而坐：右-右、左-左视神经乳头：大小、色泽、形状、边界、水肿黄斑边缘及中心凹视网膜：渗出、出血；动静脉比例2/3，交叉。异常眼底trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌动眼N副核脚间窝(中脑)动眼N核眶上裂上支上直肌上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经外直肌海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核Abducentn.展N核桥延沟(内)ⅢⅣⅥOculomotorn.动眼、滑车和外展神经（1）外观：眼裂大小，上睑下垂，眼球突出，下陷，斜视和同向偏斜瞳孔：形状，大小，对称，光反应（直接，间接）,调节辐辏反射眼球运动：受限，眼位，复视，眼震动眼、滑车和外展神经（2）眼睑下垂完全性——动眼神经麻痹（提上睑肌）不完全性——交感神经（muller肌、睑板肌）疲劳现象——重症肌无力其他：眼睑痉挛、无泪症动眼、滑车和外展神经（3）瞳孔（3～4mm）单侧大：动眼神经麻痹、沟回疝、视神经、视交叉损伤所致的全盲、双侧大：阿托品中毒、脑死亡、脑疝晚期单侧小：HORNER、双侧小：镇静剂中毒、吗啡中毒、急性桥脑损害光反射：视神经--同侧直接光反射和对侧间接光反射消失动眼神经--同侧直接间接光反射均消失动眼、滑车和外展神经（4）一个半综合征凝视麻痹半球病变：凝视病灶侧（健侧肢体）脑干病变：凝视病灶对侧（患侧肢体）艾迪瞳孔：强直瞳孔阿罗瞳孔：光反射消失、调节反射存在动眼危象动眼神经麻痹HORNER，颈部手术损伤交感神经干三叉神经面部感觉：周围型：三叉神经干受损，分布范围内痛、温，触均障碍；中枢型：三叉神经核，同心形排列，分离性感觉障碍（触觉保留）运动（咀嚼肌群的运动）：咬肌-颞肌，张口-翼肌反射：角膜反射：直接，间接（三叉感觉--脑桥中枢--面神经运动）下颌反射：脑干上运动神经元病变时，反射增强面部感觉面神经运动：额纹，眼裂，鼻唇沟，口角皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨中枢性/周围性：味觉：舌前2/3味觉周围性面瘫中枢性面瘫位听神经蜗神经前庭神经蜗神经：听力粗测--耳语、表音、音叉音叉：判断耳聋性质（神经性、传导性）RINNE：外耳，中耳障碍（传音部分）WEBER：外耳或中耳--患侧强，内耳或神经损害--健侧强电测听前庭神经损害时眩晕、眼震、呕吐、平衡失调转椅的旋转实验外耳道冷、热水灌注的变温实验前庭功能－仅在患者有头晕、眩晕或眼震时需要检查Nylen-Barany(Dix-Hallpike)手法试验可检查位置性眼震舌咽和迷走神经运动：发音、吞咽、饮水、软腭及悬雍垂的位置感觉：触软腭及咽后壁；舌后1/3味觉咽反射：正常--作呕反应神经损害--减弱或消失舌咽和迷走神经球麻痹：声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳核上损害：两侧损害--假性球麻痹，见于双侧皮质延髓束受累，软腭下垂，伴长束症状和额叶释放征(强哭强笑、强握），咽反射存在核性和核下损害：一侧/双侧：真性球麻痹舌肌萎缩、咽反射消失、无长束症状和额叶释放征副神经转颈--胸锁乳突肌耸肩--斜方肌舌下神经伸舌：偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动核上损害：偏向患侧，无萎缩及纤颤，伴偏瘫和中枢性面瘫。两侧损害伸舌困难核性及核下性损害：偏向患侧，伴肌肉萎缩及纤颤。运动系统检查肌容积和肌肉营养不自主运动肌张力肌力共济运动姿势和步态锥体系与锥体外系锥体系上运动神经元下运动神经元锥体外系运动减少（帕金森病）运动增多（不自主运动）不自主运动舞蹈样运动手足徐动震颤（静止性、运动性）抽动症（TIC）偏身投掷扭转痉挛肌张力指肌肉静止状态时肌肉的紧张度静止时触摸肌肉的硬度被动伸屈肢体感知阻力肌张力增高、肌张力下降肌张力增高肌肉硬、阻力大、关节活动范围小锥体束损伤：痉挛样--折刀样锥体外系病变：强直样--铅管样、齿轮样肌张力下降肌肉柔软、阻力小、关节活动范围大下运动神经元损伤肌力0-5级六级分级法0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生运动2级：肢体能在床上移动，但不能抬起3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级：能作抗阻力动作，但较正常差5级：正常肢体轻瘫检查共济运动指鼻试验跟膝胫试验快复轮替动作反跳试验闭目难立征（Romberg)姿势和步态：痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨阈步态摇摆步态醉酒步态癔病步态感觉系统检查浅感觉：痛，温度，触觉深感觉：运动觉，位置觉，振动觉复合感觉（皮层感觉）：形体觉定位觉两点辨别觉：指尖--2-4mm；后背--6-7cm感觉障碍分离性感觉障碍同一部位感觉障碍，受累种类不同前联合：痛温觉障碍、触觉深感觉保留侧索/后根：痛温觉与深感觉分离交叉性感觉障碍同一种类感觉障碍，受累部位不同脑干病变感觉障碍周围神经：手套袜子样神经根：根痛脊髓：1，传导束型：平面以下2，节段性型：马褂型（后角/中央损害）脑干：交叉型内囊：三偏皮层：复合感觉，肢体远端重于近端反射检查浅反射深反射病理反射浅反射腹壁反射（T7-12）：脊髓病变提睾反射（L1-2）足跖反射（S1-2）：伸性/屈性/无反应意义同病理反射肛门反射（S4-5）深反射肱二头肌（C5，C6）肱三头肌（C6，C7）桡反射（C5，C6）霍夫曼（C7-T1）罗索利莫（C7-TI）膝反射（L2-4）踝反射（跟腱S1-2）阵挛（髌阵挛、踝阵挛）病理反射CNS病变后锥体束失去对脑干和脊髓的抑制作用出现的反射。BabinskiBabinski等位征：Chaddock、Oppenheim、Gordon、Hoffmann、Rossolimo额叶释放征：抓握、吸吮、Myerson眉心征病理反射病理反射脑膜刺激征颈强：头侧弯3横指克匿格（Kernig）：135°疼痛为阳性布鲁金斯基（Brudzinski)脑膜刺激征言语障碍失语构音障碍失语定义：由于大脑皮质言语功能区病损使说话、听话、阅读、书写能力残缺或丧失。言语中枢：言语运动中枢：中央前回下部言语感觉中枢：颞上回后部书写中枢：额中回后部阅读中枢：顶叶角回失语—分类运动性失语：额下回感觉性失语：颞上回失写失读传导性失语：弓状束命名性失语（健忘性失语）构音障碍：定义由于发音肌肉瘫痪、共济失调、肌张力增高引起。病因：肌肉疾病：肌炎，MG，肌营养不良下运动神经元疾病：上运动神经元病：锥体外系疾病：小脑疾病：Gerstmann综合征优势半球顶叶角回、缘上回失左右、失手指、失算、失写