针刺损伤及危险穴安全

针刺损伤与危险穴的安全针刺方法周建伟四川省中医药研究院针灸经络研究所针灸专科医院前言作者从20世纪80年代开始关注、研究针刺的安全性问题，前言作者从20世纪80年代开始关注、研究针刺的安全性问题，取得一定成果。专著《针刺损伤与危险穴的安全针刺方法》于1995年12月由四川科技出版社出版第一部分针刺损伤第二部分危险穴的安全针刺方法一、针刺损伤的概述二、国内针刺损伤文献回顾三、针刺损伤的原因四、针刺损伤的预防一、针刺损伤的概述（一）针刺损伤的概念（二）针刺损伤的分类（三）讨论针刺损伤的意义（一）概念针刺损伤，是指在针刺治疗过程中，由于操作者或患者的原因，造成病人机体的意外损伤。（二）分类反应性损伤机械性损伤针刺不当而引起的意外损伤，尽管其临床表现多种多样，但就其病理本质而言，可分为：化学性损伤生物性损伤1.反应性损伤针刺时由于患者精神紧张、疲劳、饥饿、醉酒、体虚、体质过敏等因素，或针刺强度过大而引起病人机体生理机能的紊乱，称为反应性损伤。其次，尚有其临床最常见的是晕针针刺疼痛过敏反应经络不良反应癔症样反应激光针反应等。2.机械性损伤针刺时由于针刺角度或深度错误、手法运用不当、胡乱提插等因素，通过针具的机械作用而造成人体组织或器官解剖完整性的破坏，称为机械性损伤。3.化学性损伤针刺时在穴内注入了某些化学药物，由于药物的理化刺激作用而引起机体的损伤，称为化学性损伤。4.生物性损伤针刺时由于消毒不严，病原微生物（细菌、病毒、寄生虫等）通过针孔植入病人机体而引起的感染性损伤，称为生物性损伤。（三）讨论针刺损伤的意义针刺造成患者机体的损伤尤其是机械性损伤，往往被列入医疗事故的范畴，常引起医疗纠纷。在当今新的《医疗事故处理条例》和举证责任倒置的颁布和实施，医院和医务人员的压力越来越大，因此必须小心从事，防患于未然。所以今天我们来讨论针刺损伤及其预防，具有非常重要的现实意义。二、国内针刺损伤文献回顾（一）统计资料（二）典型病例（三）针刺损伤的特点（一）统计资料统计1950～1992年国内公开刊物发表的文献，共计214篇次，累积案例878例次（死亡23例）。其中男性534例，女性344例；最大年龄69岁，最小年龄4岁（表1）。损伤类别文献篇次发生例数死亡例数针具异常——断针716反应性损伤331821晕针15121过敏反应681经络不良反应849其它反应44表11950～1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计机械性损伤10923922脑组织损伤5998蛛网膜下腔出血12311脊髓损伤221心脏损伤444血管损伤14282气管损伤111创伤性气胸371105续表11950～1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计损伤类别文献篇次发生例数死亡例数肝脏损伤11脾脏损伤44肾脏损伤35胆囊损伤78胃部损伤34肠道损伤917续表11950～1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计损伤类别文献篇次发生例数死亡例数化学性损伤17367软组织化学性损伤4290周围神经化学性损伤971血管化学性损伤46续表11950～1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计损伤类别文献篇次发生例数死亡例数生物性损伤1590针刺感染1044耳郭感染311肝炎传播134包虫移植11合计17587823续表11950～1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计损伤类别文献篇次发生例数死亡例数（二）典型病例汪××，男，15岁。1986年6月22日晚8时就诊。患者当天下午因“感冒”由其兄针风池、风府、外关、合谷等，在针风池并捻针催气时，病人惊叫，继之头痛欲裂，注射“安痛定”无起色，10余分钟后倒地不省人事，遂急诊。查见深昏迷，双侧瞳孔不等大，左0.35cm，右0.15cm，左眼底视乳头明显水肿，四肢肌力无法查，双侧腱反射消失，颈强直，克氏征阳性，锥体束征未引出，疑脑疝形成，立即予以挽救，但效果欠佳，半小时后死亡，做小脑延髓池穿刺，抽出鲜红色脑脊液，证实为蛛网膜下腔出血。（三）针刺损伤的特点（1）针刺损伤涉及的范围广，除个别脏器外，全身几乎所有的器官和组织，都有被针刺致伤的报道。（2）以针刺引起脑、脊髓和内脏损伤的后果为严重，其中尤以脑和心脏损伤的后果最为严重，每可致死。（3）以软组织、血管、周围神经干的化学性损伤案例最多，且几乎都是因穴位注射不当所致；而单纯由针灸针引起的损伤中，则以创伤性气胸最为常见。（4）针刺所致损伤，均为闭合性损伤。（5）针刺损伤的发生率，以农村和基层最高，占80%以上。三、针刺损伤的原因（一）腧穴危险性（二）操作原因（三）患者原因（一）腧穴危险性人体的腧穴，包括既有穴名又有位置的经穴（共361穴名）、奇穴（常用40～50个穴名）及以痛为腧不能计数的阿是穴，按最保守的计算，也有800～900个，可谓遍布全身。其中位于人体重要组织和器官如眼、脑、脊髓、内脏、周围神经干、大血管等部位的腧穴，据笔者粗略统计，有130～150个穴名，250～280个穴位。这些腧穴由于处于人体的要害部位，针刺时就不可避免地存在着刺伤其深面重要组织或器官的危险，这就是腧穴的危险性，它是由腧穴所处的特殊位置决定的。（二）操作原因1.责任心不强，业务水平低操作者责任心不强，临证操作时注意力不集中，或考虑其他问题，或与旁人言谈，则往往出现差错，造成损伤。医务人员业务水平低，认识不到针刺损伤的严重性，不熟悉解剖结构，操作时心中无数，不能有意识地避免，也是引起意外损伤的重要原因。2.针具选择不当针具锈蚀，针身弯曲，针柄松动，针尖倒钩等，若未注意剔除而继续使用，容易引起弯针、断针，甚至内脏损伤等事故。3.消毒不严针具、穴位皮肤、术手等消毒不严，或隔衣针刺或用嘴温针，或针后针孔未很好保护而接触污物、污水等，都有可能使病原微生物从针孔进入体内繁殖，引起感染，造成损伤。4.针刺角度和深度错误，手法运用不当这是导致针刺损伤最重要的操作原因。对于重要组织和器官部位的腧穴，针刺时若未避开要害，进针方向错误；或为求效果，一味深刺；或大幅度提插，重插猛提等，均可使针尖与重要组织、器官接触，导致其解剖完整性被破坏。5.穴位注射选药不当，操作不慎在运用穴位注射疗法时，由于药物选择不当，刺激性过强或浓度过大，常导致软组织损伤，引起肌肉挛缩畸形。操作时方法不当，针尖刺伤周围神经干或血管，并将药物注入神经干或血管中，常引起周围神经干损伤或血栓闭塞性脉管炎等。6.电针疗法运用不当使用电针疗法时，电针仪不合格，或频率、波形选择不当，或刺激量过大，或通电时间过长，都可引起机体损伤。（三）患者原因1.情绪和机能状态不良主要指病人紧张、恐惧或情绪激动，饥饿、醉酒、疲劳、体虚、体质过敏等，在此不良状态下针刺，容易引起机体损伤。如初次接受针刺治疗的病人，带有紧张、畏惧情绪，此时针刺较易出现晕针等反应性损伤；当机体处于饥饿、疲劳、体虚等虚弱状态下，加上针刺的刺激，则易致晕厥；有过敏体质的人，又很容易在针刺过程中或针刺后出现不良反应。2.脏器病理状态人体脏器特别是胸腹腔内脏的病理状态，也是引起针刺损伤特别是机械性损伤重要的原因之一。如病人脏器因病理性体积长大、表面粗糙、组织结构疏松等，而此种情况又常易被操作者忽视，使在正常情况下较为安全的腧穴，此时则易误伤脏器；又如有血液病或凝血机制障碍的病人，针刺时若刺伤血管，则最易引起血出不止。3.病人配合失误病人在针刺或留针过程中，突然改变体位．或生理节律（主要指呼吸）骤变，或出现剧咳、喷嚏等突发性动作，常可导致针具改变位置，引起机体损伤。四、针刺损伤的预防（一）加强医务人员的责任心（二）提高医务人员的业务水平（三）做好针刺前的心理准备（四）严格无菌操作（五）严格遵循操作规程（六）体会针下阻力、指导针尖应变（七）争取患者正确配合对于针刺损伤，重点应放在预防上，但如何防患于未然，是针灸临床工作者面临的重要课题。笔者在分析现代引起损伤原因的基础上，结合自己长期从事针灸临床工作的经验，认为要减少甚至避免针刺损伤的发生．应从以下几方面入手。（一）加强医务人员的责任心针刺损伤的发生，不少与操作人员责任心不强、态度粗心大意有关。因此医务人员在临证操作时，必须本着高度负责的精神，加强责任心，提高道德修养，关心病人，态度和蔼，并充分认识到针刺损伤的严重性，并引起高度重视，临证时注意力要集中，时刻保持清醒头脑，谨慎、细心地处理每一个病人。正如《素问·针解》：“如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”《标幽赋》指出：“目无外视，手如握虎，心无内幕，如待贵人。”（二）提高医务人员的业务水平鉴于我国绝大多数针刺损伤案例都发生在基层和农村的现实状况，笔者认为加强基层和农村医务人员的业务培训，提高他们的素质和医疗水平，对预防针刺损伤的发生起着决定性的作用。应该对上述人员进行医学基础知识和针灸学知识正规、系统的培训，让他们知悉和掌握人体解剖、经脉循行、腧穴定位和针刺操作规程等基本知识，提高其临床操作技能。只有这样，才能有效地避免针刺损伤的发生。（三）做好针刺前的心理准备包括患者和操作者两方面的心理准备。在病人方面，初次接受针刺治疗的病人，或平素对痛觉敏感的患者，往往产生畏针心理，精神较为紧张，此时医者应态度和蔼，热情对待，向病人解释和交待清楚针刺的过程和可能出现的感觉，消除其紧张、畏惧心理，使之与医生主动配合，适应针刺治疗。在操作者方面，重要的是了解病人的状况，以便于在医者心理上做好避咎、应急的准备。一是应仔细了解病人的情绪和机能状态，当处于饥饿、疲劳、体虚等不良状态时，应做好缓针或即使用针、刺激量也宜轻的准备。二是应仔细查体，了解病人组织、器官的状况，特别是脏器因病理性体积增大时，操作时应比平时更谨慎，只有这样，才能做到病者精神松弛，医者心中有数，临证不乱、有所顾忌、谨慎操作，以保证针刺治疗的顺利完成，而不致出现危险。（四）严格无菌操作严格地进行无菌操作，是预防医源性感染的关键措施。因此，在针刺治疗过程中，应树立严格的消毒观念，严格无菌操作，对针具、穴区皮肤和术手均应彻底消毒；应杜绝隔衣针刺或用嘴温针的传统方法；钟后要保护好针孔，避免接触污水和污物；对于一些特殊的针刺疗法如穴位注射、穴位埋置、穴位结扎等，更应注意每一个环节的无菌操作问题。（五）严格遵循操作规程1.重视针具选择针刺治疗前，应重视检查和选择针具，如针具有质量问题（针尖卷毛倒钩、针柄松动、针身变细锈蚀等），应剔除不用。2.掌握正确的针刺角度和深度正确的针刺角度和深度是避免针刺损伤的关键。位于人体重要组织、器官部位的危险穴，必须熟悉这些穴位的解剖结构和毗邻关系，针刺时选择避开这些重要组织或器官的角度进针，特别是在脏器病理性肿大的情况下尤应注意。对于针刺深度，在掌握传统针刺深度的基础上，应及时学习和了解国内外已有的对腧穴安全针刺深度的数据资料。并用于指导临床。3.正确运用针刺手法针刺手法问题，历来都是针灸学的重要内容。掌握得好，运用得当，对于针下得气、取得更好的疗效，都具有决定性作用。如果运用不当，也最易引起损伤，造成事故。因此，必须正确运用针刺手法，操作时动作轻柔适度，切忌粗暴；对位于重要组织或器官都位的腧穴，应缓慢推送进针，禁止大幅度提插捻转，禁止捣针。4.掌握水针、电针疗法的操作规程鉴于国内水针疗法开展以来已引起大量化学性损伤的状况，在运用水针疗法时，应特别强调按规程操作。如尽量避免选择刺激性过强的药物；针刺入穴内，若病人有麻木、触电样感觉，或针下疼痛，倒抽空针有回血时，应将针头退后一定距离后再推注药物；尽量避免在合谷穴使用水针疗法。使用电针疗法时，应经常检修电针仪，去除脉冲电中的直流成分；电针输出的电流、频率及通电时间，都要严格控制，避免刺激量过大或通电时间过长。（六）体会针下阻力、指导针尖应变1.人体组织的物理特性任何物质都具有相应的物理特性，人体内各种组织也不例外，针刺时针尖接触到这些不同的组织，就必然会产生不同的阻力。如：皮肤：由表皮和真皮构成，前者主要是上皮组织，后者则为致密结缔组织，其性致密而柔韧，针尖接触时阻力感较大。皮下组织和肌层：主要由疏松结缔组织、脂肪组织、大量的肌纤维组织构成，其性疏松而柔软，针下阻力感较小。韧带