太平财险-意康险给付申请书-新版

意康险保险金给付申请书被保险人姓名被保险人身份证号码第一联保险公司留存保险险种保单/批单号码投保人申请人姓名申请人身份证号码与被保险人关系申请人联系电话申请给付金额申请事项□身故给付□残疾给付□疾病医疗□意外伤害医疗事故发生经过：被保险人目前情况：申请人签名：年月日本人从即日起向保险公司正式提出给付保险金的申请，并提供如下打“∨”索赔单证，下述材料如有虚假，愿意承担一切法律责任，请保险公司按规定审核给付保险金。单证页数单证页数单证页数基本资料：□医学死亡证明、户口注销证明疾病类：□保险单、批单及保费缴纳凭证□火化证明、丧葬费用发票□既往病史及诊疗过程说明□给付申请书□尸体检验报告（尸表、解剖）□化验单、病理报告□被保险人员名单□诊疗发票原件（手工发票不予认可）、门诊用药电脑清单或处方（加盖医院公章）□半年内类似原因在其他医院的诊疗资料□伤患出具的治疗费用垫付证明施工人员意外伤害类：□被保险人、受益人出生证明或身份证明人身意外伤害类：□工程中标通知书□详细事故经过说明□工程施工承保合同□赡养、抚养人户籍关系□伤残鉴定书□劳务合同、工资表、出勤表、施工记录□被保险人其它有效的证件（学生证、驾驶证、行驶证、资格证）□事故认定书或证明（如安监、交警部门出具的事故证明）□城镇职工基本医疗保险或农村合作医疗保险赔付记录（手册、结算单、支付存折）□后续治疗鉴定书（出院三个月后鉴定）委托索赔：□被保险人、受益人签字的委托书、相关当事人的身份证明、单位的组织机构代码证□病历本原件、入院记录、出院记录、诊断书、住院清单（复印件加盖医院公章）□辅助器具证明、发票□调解书、判决书、赔付协议、赔款收据（第三方责任造成被保险人受伤）其他相关单证：被保险人说明：交单人：保险公司接单人：交单人联系电话：保险公司签章：交单日期：年月日接单日期：年月日意康险保险金给付申请书被保险人姓名被保险人身份证号码第二联客户留存保险险种保单/批单号码投保人申请人姓名申请人身份证号码与被保险人关系申请人联系电话申请给付金额申请事项□身故给付□残疾给付□疾病医疗□意外伤害医疗事故发生经过：被保险人目前情况：申请人签名：年月日本人从即日起向保险公司正式提出给付保险金的申请，并提供如下打“∨”索赔单证，下述材料如有虚假，愿意承担一切法律责任，请保险公司按规定审核给付保险金。单证页数单证页数单证页数基本资料：□医学死亡证明、户口注销证明疾病类：□保险单、批单及保费缴纳凭证□火化证明、丧葬费用发票□既往病史及诊疗过程说明□给付申请书□尸体检验报告（尸表、解剖）□化验单、病理报告□被保险人员名单□诊疗发票原件（手工发票不予认可）、门诊用药电脑清单或处方（加盖医院公章）□半年内类似原因在其他医院的诊疗资料□伤患出具的治疗费用垫付证明施工人员意外伤害类：□被保险人、受益人出生证明或身份证明人身意外伤害类：□工程中标通知书□详细事故经过说明□工程施工承保合同□赡养、抚养人户籍关系□伤残鉴定书□劳务合同、工资表、出勤表、施工记录□被保险人其它有效的证件（学生证、驾驶证、行驶证、资格证）□事故认定书或证明（如安监、交警部门出具的事故证明）□城镇职工基本医疗保险或农村合作医疗保险赔付记录（手册、结算单、支付存折）□后续治疗鉴定书（出院三个月后鉴定）委托索赔：□被保险人、受益人签字的委托书、相关当事人的身份证明、单位的组织机构代码证□病历本原件、入院记录、出院记录、诊断书、住院清单（复印件加盖医院公章）□辅助器具证明、发票□调解书、判决书、赔付协议、赔款收据（第三方责任造成被保险人受伤）其他相关单证：被保险人说明：交单人：保险公司接单人：交单人联系电话：保险公司签章：交单日期：年月日接单日期：年月日您好：请您协助提供如下材料：1、保单复印件2、理赔申请书（详见附件，填写完毕后签字）3、被保险人身份证复印件4、就诊的病例、诊断证明原件（须加盖医院公章）、医疗收据、医疗费用明细清单5、被保险人的银行账号等信息（包含开户行、开户名、银行账号），如复印银行卡，请在空白处将银行账号抄写一遍签字。请收阅,谢谢！