宫腔镜手术常见并发症处理及预防(罗雪梅)

宫腔镜手术常见并发症处理及预防罗雪梅由于宫腔镜手术具有创伤小、副作用少、治愈率高、手术和住院时间短、适用范围广等优点，逐渐被公众所认可。随着技术的更新，手术适应范围不断扩大，但并发症也随之增多。术中、术后出血子宫穿孔和周围脏器的损伤过度水化综合征空气栓塞其他术中、术后出血术中、术后出血是宫腔镜手术常见的并发症。术中出血多是由于术中切割过深引起。子宫肌壁血管层位于粘膜下5~6mm，约在子宫肌壁1∕3处。当采用电切环切除深度≥肌壁全层1∕3时，可能伤及血管出现出血。术后出血常由于宫腔灌流压力下降膨宫压力下降，使出血增多。处理方法：①电凝上血。②药物止血：肾上腺素（1:1000）0.5mg用0.9%氯化钠注射液稀释至5ml注入宫腔。③压迫止血：术终宫腔置24号Foley导尿管，球囊注入0.9%氯化钠注射液10-30ml(根据宫腔大小)，压迫6~8h后取出。④介入治疗：用不同物质选择性地阻塞子宫动脉以阻断子宫血流，达到止血的目的。⑤手术治疗：如各种止血方法无效，可行腹腔镜下手术或开腹切除子宫。子宫穿孔和周围脏器的损伤子宫穿孔亦是宫腔镜手术常见的并发症，部分可合并肠管损伤。穿孔多见于子宫底部、宫角及子宫峡部等壁薄的部位。子宫穿孔多与术者经验不足有一定关系，激光或球状电极的功率过大，或在局部停留时间过长，使热损伤穿过子宫肌层并波及膀胱、肠管等邻近脏器。引起子宫穿孔的操作中，分离粘连时子宫的发生率最高，其次为内膜切除、子宫纵隔切除和内膜息肉切除。经宫颈子宫肌瘤切除术时如肌瘤较大，电切环容易伤及肌瘤对侧肌壁，或电切环滑到由于肌瘤生长使组织变薄的边缘肌壁时差也容易引起穿孔。一旦发生穿孔，应立即停止手术，查找穿孔的部位。处理方法：①药物治疗：予缩宫素及抗生素治疗。②手术：腹腔镜探查或开腹探查，先查找穿孔部位，然后决定处理方案。预防方法：①视野不清不能通电。②原则上经宫颈子宫内膜切除术每个部位只切１刀，深度达子宫内膜功能层、基底层及其下方2~3cm的肌肉组织。③宫腔镜下子宫内膜去除术（ＥＡ）通电时滚球必须滚动，避免原地停留。④经宫颈子宫纵隔切除术时宫底部容易穿，应使用腹腔镜监护。过度水化综合征过度水化综合征最初见于经尿道前列腺电切术(TURP),自宫腔镜手术开展后，又被称为TURP综合征。TURP综合征是经尿道电切术严重的并发症，是由于大量灌流液被快速吸收而引起以血容量过多及稀释性低钠血症为主要特征的临床综合征。临床表现为术中不明原因的低血压、高血压、心动过缓、烦躁、恶心、呕吐、胸痛、胸闷等，继而引发急性左心心力衰竭、肺水肿、甚至脑水肿等。处理方法：①鼻导管吸氧，应用除泡剂（乙醇），禁用吗啡。②使用利尿剂，如呋塞米注射液40mg加入到5%葡萄糖注射液50ml中静滴，4~6h后可重复使用。③当血钠过低时（＜130mmol/L）时，应予3%~5%的氯化钠溶液250~500mL缓慢静滴，同时监测血钠浓度，及时调整用量。可按以下的公式补钠：所需钠量＝（血钠正常值－实际测得血钠值）×52%×体重（kg）。一般补充到血钠维持在135mmol/L左右即可（不可过快、过量）。④如发生充血性心衰，可酌情用洋地黄类药物，如有脑水肿征象，应快速脱水治疗并予地塞米松静滴。⑤选择对肾功能损伤小的抗生素。预防方法：①控制宫腔灌流压力＜14.7kpa,不得超过平均动脉压。②尽量缩短手术时间，原则上＜90min。③密切观察宫腔灌注液入、出量差，当电解质膨宫液差值≥1.5L或非电解质膨宫液差值≥1L、老年或有心肺疾病患者差值≥750mL时差，应停止手术，并立即动态监测血钠浓度及各项生命体征、血氧饱和度及排尿量等。④对复杂的宫腔操作或经宫颈子宫肌瘤切除术、子宫腺肌症内膜电切术前如估计手术时间较长，应进行术前预处理，如应用促性腺激素释放激素激动剂缩小瘤体、薄化内膜厚度等，术中视具体情况适可而止。空气栓塞空气栓塞比较罕见，发生前常无临床症状，一旦发生则危及生命。空气栓塞的气体来源于膨宫液管和组织气化产生的气泡。如果一定体积的空气在膨宫前未排出子宫，手术早期气体可经子宫创面断裂的静脉血管进入循环系统，再经下腔静脉进入右心室外，导致心搏骤停或急性右心衰竭。临床表现为烦躁胸闷胸痛气急发绀和休克应对全麻患者进行co2水平监测,呼气末co2压力下降是空气栓塞重要的早期征象。处理方法：①停止使用任何注入气体的方法。②倒转头高臀低位。③放置中心静脉导管。④如发现心肺衰竭现象，立即进行。心肺复苏。⑤注入大量0.9%氯化钠注射液以促进血液循环并送诫同压氧仓治疗。其他宫腔镜手术术后还可能出现感染、子宫内膜去除术－输卵管绝育术后综合征（PASS综合征）、电意外损伤、宫腔粘连、宫腔积血、医源性子宫腺肌症等，术中应重视Ｂ超和腹腔镜的辅助作用，以降低并发症的发生率，保证手术的安全。祝大家中秋节快乐！