常见急危重症的快速识别与处理(201504020)

前言提高对急危重症的识别与应急救治水平是我们的神圣职责，时代的要求、医患的共同需要。从疾病角度何以威胁生命？何为死亡？何以救治？何以威胁生命？------脑干的病变------心血管病变------呼吸系统病变------休克等等何为死亡？-----脑死亡-----心脏永久停跳如何救治？-------早识别，早处理危急重症的含义通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。往往存在呼吸、循环、神经、肝肾功能衰竭。何为危急重症危：危及生命；危及脏器功能。分可逆转或不可逆转。分现实危险和潜在危险。分病人能否感受到或医生能否认识到的危险。急：真急，还是假急？真急者有无危险？重：不危不急；危急；危而不急急不一定危，但急里隐藏着危。主观感觉；客观表现危不一定表现为急，但危一定要急。病人感受不到危险正在来临或时刻发生（医学常识）；医生可能视而不见（经验、责任心）男性，25岁，突发左下腹持续剧烈绞痛，向会阴部放射，伴排尿困难。诊断：左输尿管结石——急而不危举例1（风险不大）：举例2（风险巨大）：男性，肥胖，35岁，一周前突发左胸痛，向左上臂及肩胛区放射，休息后缓解。本次再发就诊。来时已缓解。门诊医生开具心电图及胸部X线检查，在检查过程中突发胸闷、大汗、呕吐——危而不急（医生视而不见）检查完毕，患者走出检查室，突然晕倒在地——既危且急ECG：AMI（ACS）举例3（风险大）：女性，27岁，因右侧腹痛2小时，停经50+天，急诊就诊。急诊医生开具血常规，尿常规及尿HCG，腹部超声等检查，在解小便化验时，患者突然晕倒——诊断？怎么处理？举例4（风险巨大）：男性，57岁，因头痛，左侧肢体无力2小时就诊。在做头部CT时突发呼之不应，怎么办？——既危且急加拿大急诊类选分级是目前公认的急危重症分级标准，为全世界大多数急诊医师认可和实施。Ⅰ级（Resuscitation）——濒临死亡Ⅱ级（emergency）——现实危重症Ⅲ级（urgent）——潜在危重症Ⅳ级（semiurgent）——风险危重症Ⅴ级（nonurgent）——急而不危重症Ⅰ级（Resuscitation）——濒临死亡病人面临死亡马上来临的危险或呼吸心跳已经停止，医生必须立即接诊病人，并采取强力措施抢救病人的生命。Ⅰ级最典型的表现为：无反应生命体征消失或不稳定Ⅱ级（emergency）——现实危重症病人生命体征不平稳，有现实的生命危险，医生必须在15分钟以内接诊病人。若不立即处理，可能在短时间内出现生命危险。Ⅲ级（urgent）——潜在危重症病人有潜在生命危险，但是生命体征平稳。医生可在半小时内接诊。若未及时干预，发现风险和去除疾病因素，原有症状可能加重或出现新的危及生命的情况。Ⅳ级（semiurgent）——风险危重症病人的情况与年龄相关，有潜在恶化的可能，症状在1-2小时后处理可得到改善。医生诊治病人的时间在1小时之内。年龄是病情危重的独立因素。多种疾病合并存在风险易被忽视。类选者通常需要发挥自己的经验和本能感觉病人的严重程度，来识别那些看起来没有或并没有诉说自己很不舒服的潜在危重症患者。对病人的类选，尽量不要降低其类选级别，即在两个级别之间难以界定的时候，尽量类选为比较严重的那一个级别。主观感觉：精神萎靡、面色异常、意识障碍、行为异常、呼吸困难、疼痛、便血、高热。客观体征：生命体征、意识状态、皮肤、眼、肺、心脏、腹部、四肢、SpO2。实验室极端值：血常规、电解质、血气、心肌损伤标志物、BNP、PCT、BS、甲状腺功能。影像学资料：头颅、胸部、腹部CT或MRI彩超：心脏、腹部、盆腔心电图、X线、内镜、DSA心电监护快速识别的方法：直觉、经验、症状、体征、监护、床旁检查T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤粘膜）生命体征的测量VitalsignsAdditionalinformation体温体温计或热扫描仪发热的模式退热的效果脉搏节律，左右桡动脉的强弱外周动脉脉搏的差异（休克、动脉瘤），脉搏短绌，心律失常等呼吸节律，深度，力度/对称性通气能力氧合指数测量SPO2血压手动或自动；收缩压，休克中心静脉表现/外周脉搏双侧手臂同时比较(夹层A瘤)休克指数，平均压等生命体征的测量瞳孔大小对光反应解释双侧缩小（1-3mm）灵敏/迟钝早期中央疝中等（3-5mm）迟钝/没有反应中央疝进展期单侧散大（5-6mm）迟钝/固定神经压迫（颞叶沟回疝）双侧散大迟钝/固定晚期脑疝生命体征的测量基于症状的方法：关注病史的获取和健康评估；专科护师通常使用参考分诊原则会更容易从病人主诉开始套入诊断中排除潜在危险的诊断更适合目前的做法更高的知识要求准确识别的方法：急诊及重症相关评分：格拉斯昏迷评分（GCS），EWS（早期预警评分），APACHEⅡ评分等危急重症的直觉判断：血压过高、过低；体温过高；心率过快、过缓；呼吸过快、过慢；心率/体温不匹配；血压/心率不匹配；精神状态严重萎靡；极度烦躁；SpO2明显异常（＜85%）无法用已知基础疾病解释或快速变化至低于85%。危急重症的直觉判断：表情淡漠或极度惊恐、痛苦；面色苍白、潮红、黄疸、灰暗、大汗淋漓、张口叹息样呼吸；突发剧烈头痛、颈背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼无法缓解；女性下腹痛且腹痛剧烈无法定位无特殊病史、起病急、进展快、异常指标多、单一常见疾病难以解释。临床常见化验危急值：血常规：HB、WBC、PLT电解质：K+、Na+、Ca++PCT、超敏感肌钙蛋白、BNP、CHE、凝血四项CT：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑水肿、脑疝、内脏破裂心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤、室上性心动过速、III度房室传导阻滞彩超：胸腹大量腔积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤蒂扭转、主动脉夹层、实质内脏破裂X线：多发骨折、血气胸、肠梗阻EWS和MEWSEWS－earlywarningscore早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点:简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等EWS和MEWS（早期预警评分表）EWS——评分对应处理指导原则如何才能做到快速准确判断是否存在死亡风险？首先靠经验和直觉其次看生命体征再次看检查极端值最后看危重症评分1、紧抓呼吸、循环稳定是关键2、快速判断病症存在的部位和性质3、动态观察干预反应及效果4、快速获取床旁资料，尽快确定初步诊断常见急症对应的危重病及死亡风险：头痛——脑血管意外、颅内感染、头颅创伤死亡风险：中枢性呼吸循环抑制胸痛——急性心肌梗死、主动脉夹层、心肌（包）炎死亡风险：心律失常、休克腹痛——胰腺炎、肠梗阻、宫外孕、脏器破裂死亡风险：低容量性循环衰竭呕血、便血——肝硬化、消化性溃疡、肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞等死亡风险：窒息、休克咯血——结核、肿瘤、支气管扩张、血液病死亡风险：窒息常见急症对应的危重病及死亡风险：呼吸困难——左心衰、气胸、肺栓塞、中毒、哮喘、气道梗阻、严重颅内疾病死亡风险：严重低氧血症意识障碍——中毒、脑病、全身内分泌、代谢性疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症死亡风险：脑水肿、低氧、休克严重乏力——低钾、低钠、糖尿病急症、甲亢或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、运动性神经元病、格林巴利综合征等。识别举例头晕／晕厥排除潜在恶化的原因：１、心脏因素：流汗、心悸、静息时胸痛／感到虚弱，＋／－ＥＣＧ２、体液丢失：恶心，呕吐，腹泻等３、头外伤：头外伤病史，检查头部４、潜在失血：苍白，呕咖啡样物，黑便，腹部疼痛；女性异位妊娠，最后一次月经，阴道流血，下腹部疼痛等５、低血糖６、ＴＩＡ：频率，晕厥的程度，肌力的检查７、药物：增加了抗高血压的药量或刚换新药；体位性低血压８、血管迷走神经性晕厥：过度通气，手足痉挛等识别举例胸痛１、绞痛：疼痛的形式，＋／－ＥＣＧ２、气胸：疼痛的形式，３、外伤：疼痛或压痛，挫伤，外伤史４、肺栓塞：发热，心率过速，ＡＦ，腓肠肌疼痛，吸毒者５、肺部感染：咳嗽，咳痰，气促，发热的类型，TOCC等识别举例腹痛：1、器官破裂：疼痛类型，持续锐痛，拒按，标志性触痛，肠鸣音减弱2、脏器感染：发热，疼痛加重，消化道症状3、肠梗阻：腹胀，恶心，呕吐，便秘，持续腹痛，腹部手术史4、AAA：腹部可见A搏动；背部放射性疼痛；两侧脉搏强弱不等；外周脉搏较弱5、异位妊娠：LMP,PMP,下腹部疼痛，阴道流血等6、严重的胃肠炎：发热，绞痛，肠鸣音增强，恶心，呕吐，腹泻，脱水等7、AMI：不寻常的时间，不寻常的疼痛类型，无胃肠道症状，ECG8、嵌顿疝或睾丸扭转：体查9、高血糖：脱水，腹软，糖尿病史，查血糖识别举例背痛1、急性创伤：骨触痛，全范围活动受限，四肢麻木2、主动脉夹层：撕裂样剧烈疼痛，无外伤史，全范围活动正常，无骨触痛3、急性肾盂肾炎：发热，双肾区叩痛，无背痛病史4、AMI：无常规时间，疼痛不典型，无消化道症状，ECG识别举例发热：1、脓毒血症：休克体征；寒战或肢体僵硬；持续发热伴起伏热型；发热伴出疹；免疫抑制状态2、惊厥：惊厥病史，近期发病史3、空气传播传染病：麻疹，水痘等4、飞沫传播传染病：Ｈ１Ｎ１，ＦＴＯＣＣ，负压房处理５、相关症状：咳嗽，咳痰－肺部感染；6、排尿困难，血尿－尿路感染；7、头痛，精神状态改变，颈部僵硬－中枢神经系统感染；8、腹部压痛，反跳痛－腹膜炎；9、胸痛，心脏杂音－亚急性心内膜炎，心肌炎；10、急性声音嘶哑，咽喉疼痛－急性会厌炎眩晕可能引起的相关系统有心血管；神经；胃肠消化系统．．．腹痛：可能引起的相关系统有心血管；消化；妇产科等胸痛：放射性，心悸，呼吸困难，流汗，恶心。体征：颈静脉压？水肿？部位？外周血管搏动情况，心脏杂音+/-，治疗：硝甘？时间？基于系统的方法：呼吸系统：气促，流汗，呼吸频率，呼吸功？气道通畅？能否听见喘鸣；胸廓：对称否？触痛，部位？呼吸音对称否？咳嗽，痰液颜色，有无血液，气味？神经系统：精神状态（清醒，不清醒，意识模糊，不合作，昏睡，易激惹，竭斯底里，时间地点定向力的改变）---情绪/行为；认知/记忆，语言（连贯，不连贯，沉默，含糊不清，象婴儿一样哭），失去意识，逆行性遗忘，头痛（频率，类型），有无血肿，位置及大小？眩晕，恶心，呕吐，步态（稳定与否？基于系统的方法：脑功能评估---精神状态表现：整洁，言行适当否？行为：沉默，自我破坏，暴力否？定向力：时间，地点；人物判断力：感觉，记忆；言语：清晰，含糊；影响：情绪状态语言：与年龄符合？心血管系统血流动力学不稳定症状及体征严重头晕面色苍白伴流汗呼吸急促静息时胸痛心悸双侧捻发音（肺淤血和肺水肿的初期）血压下降（病情已经很严重了）危急重症的处理原则快速判断果断干预完善检查先救命，后治病修正诊断规范治疗心跳骤停的急救原则：持续有效胸外按压是关键尽快明确是否需要除颤注意选择恰当的气道开放时机和方式及时使用正确的复苏药物怎样才能做到干预果断而准确？重症病人从急诊到病房做好转运前的评估及充分准备确保呼吸、循环稳定是关键转运呼吸机或呼吸球囊，氧源心电监护、液体通路、抢救药物、转运通道如何保护自己—正确书写病历遵守病历书写规范避免漏写或不写门诊病历住院病历真实记录（包括各种耗材信息）护士记录要如实填写生命体征