ERCP术前准备及围手术期处理

ERCP术前准备与术后处理ERCPERCP是一项高风险的内镜操作病例选择（严格掌握适应症）避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症的最有效方法“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎”----P.B.Cotton常规检查并发症预防术前谈话签字镇静与监护术前准备血液学检查血常规肝肾功能凝血功能：Vitk1血淀粉酶心肺功能评价心电图心彩超肺功能影像检查CTMRCP一、常规检查避免不必要的诊断性ERCP预防胰腺炎？预防胆道感染？预防出血？二、并发症预防PEP危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（仅少数研究证实）无关因素（全部研究均排除）SOD年轻患者女性有PEP病史复发性胰腺炎胰管括约肌切开胰管显影困难插管预切开乳头扩约肌气囊扩张胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛内镜医生技术Oddi括约肌测压术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏治疗或诊断性ERCPGastrointestinslendoscopy,2004;59(7)I、预防胰腺炎药物预防生长抑素及类似物（奥曲肽）蛋白酶抑制剂（加贝酯）皮质类固醇激素别嘌呤醇硝酸甘油NASIDJGastroenterology(2010)45:885–895生长抑素及类似物结论：生长抑素和大剂量奥曲肽可能预防PEP，但仍需更多研究来证实副作用结论：加贝酯在PEP发生率、死亡率、术后腹痛、高淀粉酶血症等方面无明显作用GastrointestEndosc2011;73:700-6.蛋白酶抑制剂（加贝酯）Pancreatology.2008;8(4-5):504-9结论：皮质类固醇激素不能预防性降低PEP发生率结论：别嘌呤醇不能预防性降低PEP发生率AlimentPharmacolTher.2008:1;28硝酸甘油Endoscopy.2009Aug;41(8):690-5结论:硝酸甘油有助于预防PEP，但是使用剂量、使用途径、使用时间仍需更多研究来进一步明确GUT.2008,57:1262-1267结论：预防性应用NASID能预防PEP，仍需更多研究来明确NASID药物预防生长抑素及类似物硝酸甘油NASID蛋白酶抑制剂（加贝酯）皮质类固醇激素别嘌呤醇可能有效无效II、预防胆道感染询证医学证据？应用药物及方法Pancreas.2009;38(2):126-30预防性抗生素（ASGE）1C+：证据力度强；1C：证据力度一般；2C+3：疗效不明确，证据力度弱；GastrointestEndosc2008;67:791ERCP前无须常规预防性应用抗生素以下情况建议术前抗生素PSC或肝门胆管狭窄患者；一次操作很难实现完全胆管引流者；有肝移植病史患者；胰腺假性囊肿患者；严重中性粒细胞减少症（0.5×109/L）和（或）晚期血液肿瘤患者；预防性抗生素（BSG）Gut2009;58:869-80Gut2009,58:869-80有心脏危险因素患者不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎的发生国内ERCP指南ERCP学组；ERCP诊治指南：2010版不建议术前常规抗生素治疗特殊情况已发生胆道感染/脓毒血症肝门部肿瘤器官移植/免疫抑制者胰腺假性囊肿的介入治疗原发性硬化性胆管炎中高度风险的心脏病患者指南建议（BSG）术前90分钟口服环丙沙星或静脉庆大霉素国内ERCP指南术前30min-1h（静滴）抗菌谱：涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌常规喹诺酮类+甲硝唑药物及使用方法III、预防出血乳头切开出血的风险因素服用阿司匹林凝血功能异常/血透壶腹部肿瘤肝硬化Zipper-切开AlimentPharmacolTher2002;16:929Endoscopy2007;39:631心脑血管疾病患者长期服用抗血小板药物术前停药时间？术后服药时间？抗血小板药物阿司匹林：1周双嘧达莫：6小时前列腺素（I2/E2）：10分钟氯吡格雷：5-6天GPIIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab：短Integrelin：短Digestion.2007;75:36药物使用建议AspirinNSAIDClopidogrel术前初级预防5-7d8h5d次级预防3-4d急诊（胆管炎）不停亚急诊（无胆管炎）3-4d术后初级预防10d7-14d次级预防1w病例1患者，女性，皮肤巩膜黄染1周MRCP：壶腹部占位3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术一直服用阿司匹林、氯吡格雷辅检：凝血功能正常术前停药时间？术后恢复时间？术前3天停用；术后第5天开始服用病例2男性，51岁，肝移植术后吻合口狭窄长期服用（西洛他唑）ERCP术前未停药行ERCP+EST+3ERBD术中乳头切开无明显出血术后第2天出现呕血西洛他唑血小板抑制药物西洛他唑口服100mg对血小板体外聚集的抑制较相应量Aspirin强7～78倍三、镇静及监护浅度镇静、镇痛地西泮、哌替啶静脉麻醉（麻醉医生）＞90%患者麻醉禁忌：血压异常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暂停综合症等丙泊酚麻醉意外（≤0.5%）气管插管不采用气管插管特殊患者可以插管麻醉（肥胖）监护持续吸氧心肺功能监测（血压、脉搏、SPO2）气道管理ERCP不是简单的内镜检查ERCP是微创治疗技术ERCP风险不比外科手术低四、术前谈话签字ERCP操作操作必要性可能的治疗结果明确表述手术风险及可能的并发症告知可替换的治疗手段不同病情不同对待常规患者特殊患者签字：患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书，但以委托人为佳术后处理报告书写麻醉患者复苏术后并发症防治鼻胆管的处理胆道支架的处理胰管支架的处理操作完毕后，操作者或助手及时书写报告详细描述影像特点及影像诊断描述采取的治疗方法及结果对于操作中出现的异常情况、可能发生的并发症给予处理建议一、报告书写二、麻醉患者复苏采用麻醉的患者应在专设复苏区由专人照看密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复患者转出前应交待相应注意事项三、并发症防治ERCP术后24h（并发症最易发生的时段）生命体征监测腹部体征：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肾区叩痛禁食、抑酸、抑酶、抗感染、补充所需水电解质术后3h血淀粉酶、术后24h血常规及淀粉酶并发症急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染心、脑血管风险观察胆汁颜色、量鼻胆管冲洗？放置2-3天造影无结石即可拔除术前减黄四、鼻胆管的处理五、胆道支架的处理根据患者病情及治疗目的决定支架放置时间良性狭窄恶性狭窄结石嘱咐患者留意支架在位及通畅情况六、胰管支架的处理为预防PEP而放置的胰管支架建议术后2周内去除其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架的留置时间严格掌握ERCP适应症及禁忌症完善术前检查并发症预防不建议术前药物预防胰腺炎不建议术前常规抗生素治疗，特殊患者可以考虑术前应用合理停用抗血小板药物完善手术知情同意书术前镇静或麻醉规范化术后密切监测病情，及时处理并发症小结