抗菌药物课件

如何合理使用抗菌药物1我院抗菌药物使用情况现状小结Outline抗菌药物的发展史抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药合理应用优化抗生素治疗策略案例分析我院抗菌药物使用情况现状231928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代4青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；60～70年代以来，β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。5抗菌药物“大爆发”抗生素：万用灵药？随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”6抗菌药物的滥用及耐药问题中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的40%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。7我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院70％二级医院80％一级医院90％WHO同期数据30％美国同期数据20％82011年中华医院感染管理学会调查结果我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额我国：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药910全球药物市场（2000年）住院患者的大处方79％含有抗菌药1112卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险？定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药1314耐药性Result滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（PDR-AB）产ESBL肠杆菌科细菌多重耐药结核杆菌（XTB）15不断涌现的耐药性问题16矛利还是盾坚？何谓抗菌药物的合理应用？该不该用－有无抗菌药物应用指征选药对不对－所选种类和品种是否合理使用正确不正确－给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低－毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济17抗菌药物分级管理非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高18分级使用权限特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意19可靠、准确的病原学诊断WHO要求：50％使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本（合格标本）的细菌培养，而我国此比例低于30％。2021经验治疗≠个人经验＝病原菌流行病学分布+耐药特点+抗菌药基础理论是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略22体外药物敏感试验—解释性分类报告S：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力23体外药敏结果临床疗效重要原因─药物浓度24选择抗生素时需考虑的因素：感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱•耐药性药代动力学•吸收、分布、代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•时效•价格药物*将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效的给药方案抗菌药物药效动力学性质与合理用药抗菌药物杀菌特性抗菌后效应（PAE）药效指标氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、制霉菌素、两性毒素B浓度依赖性杀菌强AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南和红霉素等老一代大环内酯、伊曲康唑时间依赖性杀菌弱CTIMEMIC万古霉素、大环内酯类，林可霉素类、碳青霉烯类极小的浓度依赖与一定的时间依赖有Cmax/MIC与CTIMEMIC兼顾2526临床应用氨基糖苷类每日一次疗法√氟喹诺酮类每日一次疗法？β-内酰胺类每日一次疗法×抗菌药物联合应用的目的及原则联合应用目的提高抗菌效能降低不良反应发生防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则－获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌27抗菌药物联合应用的合理性评价联合用药合理性评价有无联合用药指征－必要性联合方案是否正确－适宜性有无预期疗效－有效性是否遵照费用廉价－经济性28抗菌药物的联合应用效果有效联合繁殖期/快速杀菌剂＋静止期杀菌剂－协同作用繁殖期杀菌剂＋快速杀菌剂－协同作用快速抑菌剂＋缓慢抑菌剂－相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂＋快速抑菌剂－拮抗作用繁殖期杀菌剂＋缓慢抑菌剂－无关作用29常用抗菌药物的有效联合应用一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类30抗菌药物的有效联合应用举例抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素＋氨基糖苷类前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗MRSA引起的严重感染：万古霉素＋磷霉素，万古霉素＋利福平前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成31抗菌药物的有效联合应用举例治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染氟喹诺酮类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氟喹诺酮类32抗菌药物的有效联合应用举例二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合－覆盖所有可能的病原菌社区获得性肺炎经验治疗β内酰胺类＋大环内酯类氟喹诺酮＋大环内酯以覆盖典型病原体和非典型病原体腹腔、盆腔感染及脓肿β内酰胺类／氟喹诺酮＋硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌33抗菌药物的有效联合应用举例三针对同一病原菌的不同生长菌群的联合肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素四减少或延缓细菌耐药的联合肺结核：异烟肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素五降低某药毒性的联合隐球菌脑膜炎：两性霉素B＋氟胞嘧啶34抗菌药物应用案例－合理？普通感冒口服头孢特伦酯扁桃体炎静脉头孢哌酮/舒巴坦qd82岁女性，患胆道感染，休克，肌酐256umol/L静脉依替米星腹泻患者，粪便常规无脓球，血象正常静脉头孢唑肟，左氧小儿支气管炎阿莫西林舒巴坦+头孢曲松脑膜炎头孢哌酮软组织挫伤头孢甲肟35抗菌药物的优化使用策略干预策略（策略性换药）循环治疗策略降阶梯治疗策略序贯治疗策略短程治疗策略36核心思想：提高初始经验性治疗的成功率其要点包括:正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定合理给药方案：所谓“能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的……”，提倡抗生素治疗应该是“到位而不越位”。37优化抗生素治疗:到位而不能越位抗菌药物耐药预警管理与策略换药对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应预警通报。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。38循环应用目的:为减少和降低细菌耐药性的产生一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降低。在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用1～2种抗菌药物，一年半更换3次，同时监测细菌耐药性情况。39循环治疗策略含义：主张对于重症感染，高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在时，初始经验治疗应给予能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以防止病情迅速恶化，改善预后。待细菌培养、药敏结果出来后，再根据病原菌及药敏检测结果和临床情况适时地降阶梯换用窄谱抗菌药物，以减少耐药发生，提高成本效益。注意：不应当在所有情况下都使用广谱抗菌药物，实施降阶梯治疗。重症感染包括HAP、重症社区获得性感染、呼吸机相关肺炎（VAP）和脓毒血症等患者应当接受降价梯治疗。40降阶梯治疗策略含义：即在感染初期阶段静脉给予2～3天抗菌药物治疗，待临床感染征象明显改善后及时改为口服用药的疗法。优点：既可节省医疗费用，减轻患者的经济负担；又可提高病人依从性，提高生活质量。最先仅限于同一种抗菌药物间转换，如临床上既有注射剂，又有口服剂型的阿莫西林、头孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、克林霉素等。目前，已明确证实这种治疗模式可以在不同种药物，但抗菌谱相仿的抗菌药物间转换，如：头孢噻肟/头孢呋辛酯、头孢曲松/头孢地尼等。41序贯治疗策略目的：旨在减少抗菌药物暴露时间，以减少其选择出耐药菌。短程治疗就是反映了在“常规”疗程下有一部分感染实际上可以缩短疗程，为合理应用抗菌药物、减少耐药提出了新的思考。42短程治疗策略我院抗菌药物使用情况现状43月份/统计项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月门诊患者抗菌药物使用率33.45%26.08%24.16%23.02%22.68%22.43%19.31%18.61%19.94%21.32%23.44%23.19%急诊患者抗菌药物使用率37.10%35.16%35.99%38.00%36.52%39.86%40.90%42.38%46.29%48.67%44.61%43.82%住院患者使用抗菌药物百分率65.47%64.08%61.02%58.24%61.74%60.73%57.97%52.75%54.22%55.33%57.19%61.38%抗菌药物使用强度标准64.20465.75260.70954.95457.83354.57951.66553.32748.38253.18750.92060.281住院患者抗菌药物病原学送检率25.98%25.67