IBD简介、治疗方案及策略2013-4

炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease，IBD）分类及病因克罗恩病溃疡性结肠炎治疗策略MedicalAffairs溃疡性结肠炎乙状结肠、直肠结肠小肠克罗恩病结肠全消化道1/3,1/3,1/3IBD病例不断增加，逐渐成为消化系统常见疾病和慢性腹泻常见病因之一国外发病率：UC10~20/105CD5~10/105国内IBD学组统计发病率：UC11.6/105CD1.4/105病程迁延、症状扰人，严重影响患者生活质量05010015020025030035040045019901991199219931994199519961997199819992000200120022003YearNumberNumberofhospitalizedUCNumberofUCscreenedbyendoscopy01020304050607080901001990199219941996199820002002yearNumberNumberofhospitalizedCDNumberofCDscreenedbyendoscopy易感性个体被激活免疫应答免疫细胞过度激活炎症因子纤维形成，胶原沉积，金属蛋白酶激活，炎性介质产生组织损伤炎症炎症是结肠黏膜免疫系统对抗侵袭性肠内抗原的适用性反应，而炎细胞的征集和炎性细胞因子的产生对清除病原体则是必需的正常情况下，清除病原体后炎性反应便立即消失，若炎性反应不能下调，则炎症变为慢性、难于控制，便形成了慢性炎症性肠道疾病具体病因不明，慢性，反复发作可累及全胃肠道的慢性炎性肉芽肿性疾病发病年龄：国内峰值20~50岁，男女比约为1.67：1病变多位于末端回肠和邻近结肠阶段性或跳跃式分布吸烟可诱发加重疾病消化系统腹痛：最常见，右下腹或者脐周。进餐加重腹泻：常见，炎症渗出、蠕动增加以及继发吸收不良腹部包块：肠粘连、肠壁增厚。肠系膜淋巴结肿大瘘管形成：透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。内瘘和外瘘。特征之一，和溃结鉴别点。肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿，以及肛裂全身病变：•发热：肠道炎症活动、继发感染•营养障碍：慢性腹泻、食欲减退和慢性消耗肠外表现：•杵状指•关节炎•结节红斑•坏疽性脓皮病•虹膜睫状体炎、葡萄膜炎•肠梗阻（最常见）•腹腔内脓肿•穿孔、大出血•肠外并发症：胆石症，尿路结石常规检查：贫血、WBC升高，ESR升高，低蛋白血症ASCA阳性（抗酿酒酵母抗体）sen56%，Sep92%X线：钡餐可见肠道炎性病变，粘膜皱襞粗乱等，病变呈节段性分布结肠镜检查+病理（非干酪样坏死性肉芽肿）小肠镜（DBE）小肠螺旋CT＋重建（MSCTE）胶囊内镜诊断小肠CD的最佳组合MSCTE＋DBE纵行溃疡CD内镜下表现病变反复发作，呈间歇性发病年龄：国内UC男性多见，男女比约为1.34：1，国内发病高峰40-50岁，平均44岁病情相对较轻，以左半结肠炎为主符合临床症状：持续的粘液血便腹泻直肠刺激征，里急后重腹痛体重减轻粪便检查、乙状结肠镜、结肠镜检查提示结肠病变排除其他感染性疾病CalkinsBMetal.DigDisSci.1984;29:913.KornbluthAetal.AmJGastroenterol.2010;105:501–523.影像学证据：－结肠镜检查：黏膜易脆、点状出血、弥漫性炎性溃疡；－钡剂检查：发现溃疡、肠腔狭窄或结肠短缩的证据;手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变黏膜易脆点状出血弥漫性炎性溃疡1.CD与UC2.CD与肠结核：结核病史，回盲部，非节段性3.CD与小肠淋巴瘤：病理项目结肠crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少见脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末端回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见，中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡，伴周围溃疡浅，粘膜弥漫性充血性粘膜正常或鹅卵石样改变水肿、颗粒状，脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙性病变主要在粘膜层，有浅溃疡溃疡、非干酪性肉芽肿等、隐窝脓肿、杯状细胞减少等在肠道诸多炎症性病变中，肠结核（TB）与克罗恩病（CD）是重要的两大疾病，近年来均有增多趋势。两病好发部位相似，60%80%累及回盲部和末端回肠其临床表现、影像学、病理检查都十分相似CD误诊为TB可高达65%；TB术前确诊率38%，CD仅为18%与肠结核的鉴别临床鉴别克隆病肠结核肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见0T皮试阴性可有少见血ADA(腺苷脱氨酶)活性升高无可有粪、尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好病理鉴别克隆病肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见粘膜下层增宽常见可有淋巴管、血管扩张常见可有粘膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿无常见鉴别要点1.CD与肠结核：询问结核病史，非节段性，观察有无瘘管、窦道，病理确诊2.CD与小肠淋巴瘤：病理确诊评分是否经过验证内镜下评价指标优点缺点克罗恩病内镜评分*CDEIS是深溃疡，浅溃疡和炎症金标准，可重复性好复杂，对评分者经验要求高，临床使用不方便，MH定义不明确SES-CD是溃疡，炎症，狭窄简单，与CDEIS相关性好验证该评分的研究少，MH定义不明确Rutgeerts评分否阿弗他病变，炎症，溃疡，结节，狭窄对于术后复发有预测作用只用于术后患者溃疡性结肠炎内镜评分**Truelove&Witts评分否粘膜总体形态暂缺对内镜下病变缺乏描述，观察者之间差异较大Baron评分否出血情况便于使用，观察者间差异小未评价溃疡，MH定义不明确Sutherland评分否渗出，粘膜脆性，出血情况简单易用主观评分，MH定义不明确IBD内镜下评价手段注：＜4分为缓解期；5-8分为中度活动期；9分以上为重度活动期。一般情况0良好、1稍差、2差、3不良、4极差腹痛0无、1轻、2中、3重腹泻稀便每日1次记1分腹块0无、1可疑、2确定、3伴触痛并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)每种症状记1分变量权重稀便次数（1周）2腹痛天数（1周）6一般情况（1周）6肠外表现（1项1分）30阿片类止泻药4腹部包块10红细胞压积降低值（正常：男47，女42）6100×（1-体重/标准体重）1CD活动性评分BestCDAI计算法深溃疡12分浅溃疡6分溃疡表面(0-10cm)病变表面(0-10cm)回肠0或120或60-100-10右半结肠0或120或60-100-10横结肠0或120或60-100-10左半结肠0或120或60-100-10直肠0或120或60-100-10总分（各项之和）N总数/受累节段数N/1-5若伴发溃疡狭窄，加3分0-3若伴发非溃疡狭窄，加3分0-3CDEIS0-44针对CD患者术后复发的情况i0远端回肠无病灶i1少于5个阿弗他溃疡i2大于5个阿弗他溃疡，病灶之间存在正常粘膜；或大病灶呈跳跃性分布；或病灶局限于回结肠吻合处（1cm长度）i3弥漫性阿弗他回肠炎，伴弥漫性粘膜炎症i4弥漫性炎症，伴大溃疡、结节和/或肠道缩窄项目记分0123腹泻频率正常1－23－45+便血情况无偶尔经常均有内镜黏膜炎症无轻度中度重度医生整体评价好轻度中度重度总分2分症状缓解；3~5分轻度活动；6~10分中度活动；11~12分重度活动。中度介于轻、重度之间表1.对于评价溃疡性结肠炎活动性的梅奥评分系统。*大便频率†1.与此患者之前大便频率一致2.多于平时1-2次3.多于平时3-4次4.多于平时5次及以上亚评分，0-3分直肠出血‡1.看不到血2.少数时间大便上可以看到血液斑点3.多数时间大便上可以看到明显的血液4.有单独的血液流出亚评分，0-3分内镜发现1.正常或疾病的不活动期2.轻度疾病（红斑，血管减少，轻度脆性）3.中度疾病（明显红斑，血管缺失，脆性，侵蚀）4.重度疾病（自发性出血，溃疡）亚评分，0-3分医生的总体评价§1.正常2.轻度疾病3.中度疾病4.重度疾病亚评分，0-3分*梅奥评分从0分-12分，越高的分数提示疾病越严重。†每个患者自己来控制他们对于大便频率异常程度的评判‡每天出血评分是用来表示这一天最严重的出血§医生的总体评价是基于其他三个方面的标准，患者每天对于腹部不适的回顾，总体健康感觉，以及其他观察指标，如体格检查的发现，和患者的行为状态。氨基水杨酸盐糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂•柳氮磺胺吡啶（SASP）•美沙拉嗪（艾迪莎、莎尔福、颇得斯安）•巴柳氮以无活性的氨基苯酰丙氨酸取代SASP中的磺胺成分，疗效与SASP相似，而耐受性更好。病变局限在结肠的轻中度患者包括：•布地奈德•泼尼松龙•甲强龙优点：诱导缓解，但不能维持缓解，不能减少复发缺点：副作用大，容易至感染，骨质疏松，青少年生长发育迟缓,激素耐药及抵抗硫唑嘌呤（AZA）6-巯基嘌呤（6-MP）氨甲喋呤（MTX）作用：诱导和维持缓解缺点：起效慢，仅40%的患者长期治疗有效;近期治疗的毒副作用，以骨髓抑制为主，MTX还可引起肝毒性、胰腺炎和肺纤维化;远期有发生癌症的危险。•英夫利西（Infliximab)一种嵌合性单克隆IgG-1类抗体，第一个被美国FDA批准用于治疗IBD的生物制剂。•Certolizumad（CDP870）：聚乙二醇人源化Fab片段抗肿瘤坏死因子制剂•阿达木（Adalimumab）：抗肿瘤坏死因子(TNF)的人源化单克隆抗体应重视筛选合适的患者关键治疗目标：粘膜愈合优化治疗策略，个体化调整MedicalAffairs