放射治疗技术-第五章-常用放射治疗方法

内容复习：1、60钴γ射线释放的能量大小？2、当前较为常用的60钴遮线器类型及60钴准直器的最少吸收厚度为几个半价层？3、微波传输方式、微波发生器、线束偏转系统分类？4、射野挡块使用的目的？5、什么是电离室？电离室是由处于不同电位的电极和限定在电极之间的气体组成，通过收集因辐射在气体中产生的电子或离子运动而产生的电讯号来定量测量电离辐射的探测器。第五章常用放射治疗方法学习要点掌握内容：放射源种类与照射方式、远距离放疗熟悉内容：放疗适应证、近距离放疗了解内容：放疗反应与损伤一、放射源的种类及照射方式二、远距离放射治疗三、近距离放射治疗四、放射治疗适应证的选择五、放射治疗反应与损伤常用放射源放射源α、β、γ同位素X射线治疗机加速器电子束、质子束中子束、介子束重离子加速器射线治疗源：α、β、γ、加速器、电子束等照射方式内照射、外照射内用同位素治疗口服或静脉注入碘-131、磷-32内用同位素为开放性组织间及腔内治疗同位素为封闭性放射治疗方式分类外照射（远距离照射）：将放射源置于体外一定距离进行照射，放射线需经皮肤和正常组织才能到达肿瘤或病变组织。内照射（近距离照射）：采用某种方式将放射源置于人体的自然腔道或组织间进行近距离直接照射。内照射外照射放射源能量小大治疗距离短长能量吸收大部分由组织吸收大部分被准直器和限束器吸收穿射路径直接进入靶区须穿过皮肤和正常组织治疗方式不同部位选择相应施源器不同能量配合多野照射靶区均匀性差好内外照射的区别一、放射源的种类及照射方式二、远距离放射治疗三、近距离放射治疗四、放射治疗适应证的选择五、放射治疗反应与损伤常规放疗技术SSD（源皮距）：放射源到患者皮肤表面的距离为100cmSAD（等中心）：放射源到病灶中心距离为100cmROT：靶区为中心旋转照射SSD常用0°照射根据人体解剖及骨性标记定位优点：定位与治疗操作简便缺点：靶区剂量均匀性与精确性较差，治疗重复性差，影响患者外表美观等中心照射最为常用ROT与发展趋势ab共面照射：射野中心轴均在同一平面内非共面照射：一个或多个以上射线束轴不在同一个平面线束布局分类常规照射方式单野照射：如颈部淋巴结、腹股沟淋巴结两野对穿照射：如椎体、骨肿瘤两野交角照射：如上颌窦癌、腮腺癌（楔形板角度选择=90°—两野交角/2）相邻野照射：如乳腺癌、颈部淋巴结SRS（γ刀）SRT（X刀）固定方式一次性固定头环重复定位分次头环治疗剂量单次大剂量分次小剂量定位图像磁共振CT机械结构机械位移小，机械精度高，效果类似手术切除机械臂、治疗床、三维空间移动操作便利性治疗操作简单，但需定期更换放射源治疗操作复杂，要求高精度与毒副作用误差小，靶区外剂量衰减陡峭相对误差大，靶区外剂量衰减不如SRS适应证颅内边界清晰小体积肿瘤，多发肿瘤和三叉神经痛适合颅内较大与浸润性病变，以及体部与大体积肿瘤立体定向放射治疗三维适形放射治疗（3D-CRT）三维适形放疗：在三维方向上每个射野的形状均与靶区形状一致的适形放射治疗三维适形放疗分为共面与非共面两种形式实现方法非共面多固定野适形照射法同步挡块法循迹扫描法多叶准直器法（MLC）三维适形调强放疗调强放疗：辐射野内剂量强度按一定要求进行调节。原理为逆向CT成像。X射线穿过人体组织时，由于人体组织密度及厚度不均匀，射线被不均匀吸收，穿过人体组织后的射线强度均匀性发生改变调强放疗实现原理将一个照射野分成多个细小的子野或线束对线束逐一给予不同的权重，优化射野内产生剂量不均匀的强度分布通过危及器官的线束通量减少，而靶区部分的线束通量增大调强实现方式物理补偿器多叶准直器（MLC）静态调强多叶准直器动态调强断层扫描照射电磁偏转扫描调强NOMOS的2D调强准直器楔形板（一维调强）物理补偿器三维固体物理调强原理加工组织补偿器的自动切割机3D切割原理切割高密度泡沫向补偿器缺损处填入防护材料直接用防护材料切割补偿器三维固体物理调强实现方式三维固体物理调强与三维适形照射比较三维固体物理调强与MLC静态调强比较挡铅效果图物理补偿器调强放射治疗优点1、实用、简单。2、较好的强度调节分辨率，更好的空间治疗剂量分布。3、更短的治疗时间和静态特征可能对器官运动时剂量优化更加有利。4、有利于医疗设备资源相对不足，技术条件相对滞后的放疗中心，扩大治疗手段，提高自身放疗水平。多叶准直器（MLC）（多叶光栅）多叶准直器（MLC）静态调强两种运动方式收缩式两侧叶片逐步向中央运动扫描式双侧叶片逐步向一侧（右侧）移动MLC运动方式与缺点缺点射线利用率低叶片间漏射呼吸与器官运动影响射野间剂量衔接多叶准直器动态调强叶片移动朝向一个方向滑窗技术、快门技术、跟随技术静态调强子野更换时中断照射动态调强子野更换时持续照射动态调强调强剂量分布优于静态调强断层扫描照射螺旋断层放射治疗系统集IMRT（调强适形放疗）、IGRT（影像引导调强适形放疗）、DGRT（剂量引导调强适形放疗）于一体直线加速器与螺旋CT完美结合，突破传统加速器的诸多限制，在CT引导下360°聚焦断层照射肿瘤，对恶性肿瘤患者进行高效、精确的治疗。Tomotherapy构造断层治疗机的治疗头结构电磁偏转扫描调强改变电子束击靶方向可调制X射线与电子线最好的调强治疗方式电磁偏转扫描调强NOMOS棋盘准直器简单、可靠易于控制剂量射野验证操作简便水银蒸发引起污染NOMOS调强步进式断层调强是利用NOMOS公司的孔雀系统(peacock)来进行的。调强准直器MIMiC是一台电动气动式装置，安装到加速器机头形成细长的矩形射野。利用MIMiC的开关（ON,OFF）运动实现调强治疗。NOMOS调强采用步进治疗方式动态调强断层扫描调强旋转容积调强三维适形静态调强——调强治疗发展史一、放射源的种类及照射方式二、远距离放射治疗三、近距离放射治疗四、放射治疗适应证的选择五、放射治疗反应与损伤接受近距离放疗的肿瘤患者约占放疗病人总数的5％～10％具有独特的物理剂量学及放射生物学特点与其他肿瘤治疗技术互补近距离治疗的意义近距离治疗特点使用放射性同位素源、源强度较小靶区剂量高、周围受量低治疗距离短、时间短连续或分次治疗射线能量大部分被肿瘤吸收按剂量率大小分类按放射源种类分类按源的置放方式分类按源在人体内置放时间分类近距离治疗的分类按剂量率大小分类低剂量率(LDR)指参考点剂量率限定在O．4～2Gy／h中剂量率(MDR)为2~12Gy／h高剂量率(HDR)大于12Gy／h脉冲剂量率(PDR)指剂量率在1～3Gy／h按放射源种类分类远距离、近距离均可使用：钴Co-60、铯Cs-137常用放射源：钴Co-60、铯Cs-137、铱Ir-192、碘I-125、锎Cf-252天然放射性同位素：镭-226常用放射源物理特性按源的置放方式分类两种方式:手工和“后装(afterloading)”手工操作大多限于低剂量率和易于防护的放射源“后装”技术则是指先将施用器置放于接近肿瘤的人体天然腔、管道或将空心针管植入瘤体，再导入放射源的技术，多用于计算机程控近距离放疗没备。后装治疗的优点明显减低医务人员所受放射性照射时间充裕，提高了摆位与固定的精细程度较好的防护屏蔽，可提高放射源强度，缩短治疗时间，减轻患者痛苦按源在人体内置放时间分类暂时驻留永久植入：尽管是一项传统技术，但由于在治疗前列腺肿瘤方面颇为成功，以及源的不断改进和更新，使其仍然占有一席。实施治疗技术形式分类腔内放射治疗术中置管放射治疗组织间插值放疗粒子植入照射血管内介入放疗敷贴治疗一、放射源的种类及照射方式二、远距离放射治疗三、近距离放射治疗四、放射治疗适应证的选择五、放射治疗反应与损伤放疗的一般原则1、治疗前首先明确诊断2、根据不同患者制定个体化方案3、必要的辅助工作以保障治疗的顺利4、严格掌握放疗禁忌证明确诊断依据病理学或细胞学检查，部分可根据影像学检查结果。治疗方案制定根据病情选择最佳治疗方法根治性放疗：病情、敏感程度姑息性放疗：晚期患者、止痛止血、缓解疼痛、抑制生长综合性放疗：配合手术、化疗，疗效最大限度化确定治疗范围，保护正常组织不同类型肿瘤给予不同照射剂量：精原细胞瘤30-35Gy/4w、高分化癌60-70Gy/6-7w综合多种因素选择不同治疗射线与方式放疗前准备头颈部肿瘤治疗时口塞的使用，避免颞颌关节韧带因放疗导致纤维化，最终导致患者张口困难。辅助工作：口腔及牙齿的处理、颅脑减压术、气管造口术、食道支架安装、上颌窦癌放疗前开窗引流术等放疗禁忌证严重合并症，如心衰、糖尿病等、白细胞低于3.0×109／L，血小板低于8×109／L恶病质、昏迷病人，有大量胸水，有可能导致穿孔及大出血者放疗中度敏感肿瘤，足量照射后又原位复发的对放疗中度敏感肿瘤已有远处转移者放疗不敏感肿瘤应列为相对禁忌证放疗与手术结合术前放疗术后放疗术中放疗放疗与手术、化疗结合放疗的综合原则一、放射源的种类及照射方式二、远距离放射治疗三、近距离放射治疗四、放射治疗适应证的选择五、放射治疗反应与损伤正常组织放疗敏感性细胞的放射敏感性取决于细胞的类型和细胞的分化程度放射敏感性与组织增殖能力呈正比高度敏感：淋巴、造血、性腺、胃肠、胚胎中度敏感：视觉、皮肤、口咽、肝肾肺低度敏感：中枢、内分泌腺、心脏不敏感：肌肉、骨、结缔组织串型组织与并型组织串型组织：整个器官或组织的功能会因其中任意一个功能单元的破坏而受损，且有较小的体积效应。如脊髓、神经、小肠等。并型组织：有足够数量的功能单元同时受损，整个组织或器官的功能才可能受损，具有较大的体积效应。如肺、肝、肾等。标准治疗条件超高压治疗（1-6Mev）、10Gy/周、1次/天、5次/周2Gy/f10-20Gy：生殖、发育中的乳腺、骨与软骨、胎儿20-45Gy：胃肠、视觉、各种炎症45-70Gy：皮肤、口腔、消化、中枢、五官75Gy以上：输尿管、子宫、成人乳腺、关节软骨等正常器官耐受水平划分放疗反应与损伤皮肤的放射性反应肺的放射性反应食道的放射性反应心脏的放射性反应肝脏的放射性反应中枢神经系统的放射性反应脊髓的放射性反应皮肤的放射性反应早期反应：红斑、脱毛脱皮晚期反应：萎缩、脱皮、纤维化、坏死、硬结、水肿等主要表现：放射性肺炎、肺纤维化程度依据：受照射肺的体积、总剂量和分次量临床表现：轻者咳嗽、咳痰、低热、胸闷，重者呼吸衰竭、高热、死亡远期效应：肺纤维化所致功能障碍、运动力下降、慢性心力衰竭耐受量：V20＜20Gy肺的放射性反应食管的放射性反应早反应：表现为放疗开始两周后出现的胸骨后烧灼感、吞咽困难、疼痛，剂量达40Gy时症状最为严重。晚反应：表现为进行性吞咽困难，影像学表现为食道狭窄、蠕动能力下降、溃疡、瘘管形成。心脏的放射性反应：心包病变、心肌病变、冠脉疾病、瓣膜损害和传导异常肝脏的放射性反应：肝脏损害中枢神经系统的放射性反应：脑水肿、坏死、萎缩脊髓的放射性反应：一侧或双侧下肢麻木、浅感觉减退、痉挛、肢体瘫痪、脊髓半切综合征、大小便失禁、腱反射亢进、巴宾斯基征阳性等放疗反应的处理皮肤：干性、湿性脱皮，停止放疗、药物治疗头颈部：口腔：处理龋齿、去除金属牙冠，避免后期拔牙；唾液腺：保持口腔清洁、中药生津；晶体与中枢：给予扩张剂治疗脑、脊髓损伤，营养药物对神经系统支持黏膜：生理盐水冲洗、消炎药物治疗胸部：肺：对于放射性肺炎的发生预防大于治疗，采用大剂量抗生素和肾上腺皮质激素治疗心脏：给予强心药，心包积液穿刺和插管术食道：宜清淡流质饮食，药物治疗炎症腹部：肝脏：高蛋白、高热量摄入，限制盐分摄入，保肝利尿，必要时放腹水肾脏：减少蛋白和液体摄入，限制盐分摄入，必要时透析胃肠：营养、消炎、抗感染药物治疗盆腔：抗生素治疗全身：药物治疗纠正血象异常常用放射源的种类①α、β、γ同位素②X射线治疗机、加速器③电子束、质