居民健康档案管理服务规范(第三版)

居民健康档案管理服务规范居民健康档案管理服务规范服务对象：服务对象：重点人群将重点人群将““重性精神疾病重性精神疾病””改为改为““严重精神障碍严重精神障碍””，增加，增加““肺结核患者肺结核患者””建建档概念：档概念：建档指完成健康档案封面和个人基本建档指完成健康档案封面和个人基本信息表（信息表（00～～66岁儿童岁儿童基本信息填写基本信息填写““新生儿家庭新生儿家庭访视记录表访视记录表””），发放居民健康信息卡），发放居民健康信息卡服务内容：服务内容：增加增加““居民健康档案终止和保存居民健康档案终止和保存””档案更新：档案更新：强调医疗记录和健康档案互联互通强调医疗记录和健康档案互联互通服务要求服务要求：：增加电子版检查报告单存留存办法。增加电子版检查报告单存留存办法。强调信息整合和互联互通强调信息整合和互联互通指标：指标：考核指标改为工作指标，明确指标说明考核指标改为工作指标，明确指标说明附件：附件：表单及填写说明进一步明确完善、规范化表单及填写说明进一步明确完善、规范化一、服一、服务务对对象象二、服二、服务务内内容容三、服三、服务务流流程程四、服四、服务务要要求求五、工五、工作作指指标标六、附六、附件件一、服一、服务务对对象象辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）及非户籍居民）以以00～～66岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、患者、严重精神障碍患者和肺结核严重精神障碍患者和肺结核患者等人患者等人群为重点群为重点居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.1.个人基本情况个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息往史、家族史等基本健康信息2.2.健康体检健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等状况及其疾病用药情况、健康评价等3.3.重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生包括国家基本公共卫生服务项目要求的服务项目要求的00～～66岁儿童、孕产妇、老年人、慢性岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、病、严重精神障碍和肺结核严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健患者等各类重点人群的健康管理记录康管理记录4.4.其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等他接诊、转诊、会诊记录等二、服二、服务务内内容容1.1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案。并根据其主要健康问题和服务提供情况民健康档案。并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康居民健康档案信息卡档案信息卡。。建立电子健康档案的地区，逐步为服务建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证证2.2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录二、服二、服务务内内容容删去“并发放国家统一标准的医疗保健卡”删去“农村地区可以家庭为单位集中存放保管”3.3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报案数据的规范上报4.4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民居民电子健电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心康档案的数据存放在电子健康档案数据中心二、服二、服务务内内容容1.1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）生服务中心（站）复诊复诊时，在调取其健康档案时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容相应记录内容2.2.入户入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案统的机构应同时更新电子健康档案二、服二、服务务内内容容3.3.对于需要对于需要转诊、会诊转诊、会诊的服务对象，由接诊医生的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录填写转诊、会诊记录4.4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、员统一汇总、及时归档及时归档二、服二、服务务内内容容1.1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等点的基本情况、档案交接记录等2.2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存历的保存年限、方式负责保存二、服二、服务务内内容容三、服三、服务务流流程程三、服三、服务务流流程程乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；案；其他医疗卫生机构其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生各级卫生计生行政部门行政部门负责健康档案的监督与管理负责健康档案的监督与管理健康档案的建立要遵循健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合自愿与引导相结合的原的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐个人隐私私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的系统的数据安全数据安全四、服四、服务务要要求求乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过应通过多种信息采集方式多种信息采集方式建立居民健康档案，及建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，电子健康档案中，保持资料的连续性保持资料的连续性统一为居民健康档案进行编码，统一为居民健康档案进行编码，采用采用1717位编码位编码制制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村，以国家统一的行政区划编码为基础，以村((居居))委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的将建档居民的身份证号作为身份识别码身份证号作为身份识别码，为在信，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。息平台上实现资源共享奠定基础。四、服四、服务务要要求求同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础□□□□□□□□□□□□--□□□□□□--□□□□□□--□□□□□□□□□□县及县以上的行县及县以上的行政区划，统一使政区划，统一使用用《《中华人民共中华人民共和国行政区划代和国行政区划代码码》》（（GB2260GB2260））乡镇（街乡镇（街道）级行道）级行政区划，政区划，按照国家按照国家标准标准《《县县以下行政以下行政区划代码区划代码编码规则编码规则》》（（GB/T101GB/T1011414--20032003））编制）编制）村（居）村（居）民委员会民委员会等，具体等，具体划分为：划分为：001001--099099表示居委表示居委会，会，101101--199199表示表示村委会，村委会，901901--999999表示其他表示其他组织组织居民个人序号居民个人序号由建档机构根由建档机构根据建档顺序编据建档顺序编制制四、服四、服务务要要求求按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存检查的报告单据交居民留存健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护四、服四、服务务要要求求删去“健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。”积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理录相关信息纳入健康档案管理四、服四、服务务要要求求四、服四、服务务要要求求电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现逐步实现健康管理数据与医疗信息以及健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。为的信息共享。对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。重复询问和录入。健康档案建档率健康档案建档率＝建档人数＝建档人数//辖区内常住居辖区