山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则

曲阜市妇幼保健院申请山东省二级妇幼保健机构分级管理评审自查自评表（必备标准、基本标准和奖励标准）曲阜市妇幼保健院山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则必备标准自查自评情况编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1特色执业1.专职妇幼保健工作人员数≥0.15人/万服务人口，经费按全额预算管理方式拨付。2.妇幼保健机构工作人数≥0.5人/万服务人口。1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。2.查看人事档案与科室考勤记录报表。3.查看统计年报有关文件及资料。1.2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□2依法执业1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规规定，无违法、违规事件发生。2.干部职工懂法、知法、守法。1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人员执业资格证及药品、用血管理有关资料。2.查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫生专业技术人员从事诊疗护理活动情况）。3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。1.合格□不合格□2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□3安全执业在评审期内未发生下列事件：1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。查看有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。1.有□无□2.有□无□3.有□无□达标□不达标□4诚信执业评审期内未发生以下事件：1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。2.无重大医疗过失事件瞒报。查看有关文件和院报告、院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。1.合格□不合格□2.合格□不合格□达标□不达标□5满意执业1.有效实施知情服务和满意服务。2.员工与医疗保健服务对象的满意度达到或高于合格标准。随机发放调查问卷进行现场调查：1.医疗保健对象对知情与服务满意度≥90%。2.医院员工对医院管理满意度≥80%。1.合格□不合格□2.合格□不合格□达标□不达标□山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则基本标准自查自评情况。编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标1功能定位1.机构功能定位和性质明确，坚持妇幼卫生工作指导思想、方针和目标。2.指导下级妇幼保健机构业务工作≥3次/年。3.完成本辖区妇幼卫生监测、年报，数据收集、整理、汇总分析与质量控制。1.现场考核、考查。2.查阅指导下级妇幼保健机构业务工作有关资料。3.查阅妇幼卫生信息年报数据资料。1.合格□不合格□2.指导下级妇幼保健机构相关业务工作＿＿次/年3.合格□不合格□达标□不达标□2核定床位应同时达到下列标准：1.开放床位：≥150张其中三级甲等≥300张。2.床位构成：儿科床位数占总床位数的比例≥90%，并设置儿童保健与康复床位。1.查阅卫生行政部门批文。2.查看医院统计数据库资料。3.现场考核。1.编制床位＿＿张，开放床位＿＿张；2.儿科床位数占总床位数的＿＿%，保健康复床位占总床位数的＿＿%。达标□不达标□3卫生技术人员配备1.卫生技术人员占全院总职工数比例≥75%。2.实际开放床位与护理人员比例≥1：0.6，实际开放床位与病房护理人员比例≥1：0.4。3.专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：2：2。查看人事档案资料。说明：专业技术人员的职称比例以高级职称基数为1，其后比值合格范围为±0.2。1.卫生技术人员占职工总数的＿＿%。2.实际开放床位与护理人员比例为1：＿＿，实际开放床位与病房护理人员的比例为1：＿＿。3.专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：＿：＿：＿达标□不达标□编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标4主要科室高级卫生技术人员配备1.主要科室高级卫生技术人员配备：三级甲等三级乙等1)内科(2A)(A)2)外科(2A)(A)3)ICU(2A)(A)4)感染性疾病科(A)(B)5)康复医学科(A)(B)6)儿童保健科(A)(B)7)信息管理科(A)(B)8)健康教育科(B)(B)9)护理管理(B)(B)查看人事档案资料。说明：主要科室高级卫生技术人员配备中的技术职务为最低配置，字母代表的意义是：A：正高B：副高主要科室高级卫生技术人员配备1)内科()2)外科()3)ICU()4)感染性疾病科()5)康复医学科()6)儿童保健科()7)信息管理科()8)健康教育科()9)护理管理()达标□不达标□5硕士及以上学位卫生技术人员人数具有研究生学历、硕士及以上学位卫生技术人员数占卫生技术人员总数的比例≥6%查看人事档案及学历（学位）证件等资料。*学历（学位）包括参加工作后取得的学历（学位），即现有最高学历（学位）。1.博士＝名2.硕士＝名3.构成比＝%达标□不达标□6外聘卫生技术人员管理1.外聘专（兼）职人员（含离休、退休人员）须具有中、高级专业技术职务和执业资格。2.外聘人员聘用手续齐全。1.查看外聘合同。2.查看聘用人员有关文件。3.查看外聘人员的相关证件。4.查看向卫生行政部门报批的文件。1.合格□不合格□2.合格□不合格□达标□不达标□7技术准入许可前置许可技术服务项目均取得相应服务项目技术准入许可和人员执业许可。查看许可批文、手术记录、病历。许可项目：达标□不达标□8医学教育与人才培养1.是医学院校本（专）科实践教学基地（医院），三级甲等儿童医院应承担研究生带教任务。2.接受下级妇幼保健机构进修人员≥3人/年。3.有人才培养规划和计划，专业技术人员定期进行三基培训与考核。4.在职人员继续教育达到一、二类学分要求。1.查看医院相关文件与记录。2.查看科教科档案。3.现场考核（随机抽取高、中、初级各类专业技术人员各2-3名）继续教育学分管理资料。1.合格□不合格□2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标9信息管理1.无婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报。2.规范使用妇幼保健信息管理软件和IC卡。1.现场查看相关统计报表资料。2.现场考核信息系统软件运行情况。1.有漏报□无漏报□2.合格□不合格□达标□不达标□10科研与成果1.承担市、厅级以上科技管理部门立项科研计划。2.获得市、厅级以上政府或行业科技成果奖励或获得国家发明专利。查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。1.承担科研计划＿项。2.获科技成果奖＿项。3.获发明专利＿项。达标□不达标□11价格与收费1.收费项目明码标价。2.住院病人实行一日清单制。3.新开展项目的收费有备案或审批。4.无违规收费（物价部门通报或主管部门核实）。1.现场考查。2.查看财务收费系统。3.查阅收费项目批件或备案文件。4.收费违规≥3次。1.有□没有□2.有□没有□3.有□没有□4.有□没有□达标□不达标□12药品管理1.执行《药品管理法》、药品管理政策及药品质量管理规定，有规范药事管理规定并严格实施。2.药品/业务收入比符合卫生行政部门规定要求。3.执行药品招标的有关规定。4.无假冒伪劣药品。1.查阅有关资料。2.查阅卫生行政部门的文件和医院的财务报表。3.现场考核。1.符合□不符合□2.符合□不符合□3.符合□不符合□4.无□有□达标□不达标□13手术管理1.落实手术分级管理制度。2.各级医师开展手术治疗活动符合职级规范和卫生行政部门管理规定。查阅医院相关管理规定、手术记录等资料（特类及四类手术比例≥12%，其中三级甲等妇幼（儿童）保健机构≥20%）。特类及四类手术比例：＿＿%达标□不达标□14医疗安全1.有医疗安全管理监控机构和专（兼）职人员。2.职工对医疗事故防范与处理预案100%全知晓。3.对医疗事故争议的处理符合规定。1.查阅报告内容及时间。2.查上级及医院有关文件。3.查医疗安全事件处理意见。1.符合□不符合□2.符合□不符合□3.符合□不符合□达标□不达标□15工作效率1.出院病人平均住院日≤10天。2.病床使用率≥80%。3.病床周转≥25次数/年。4.医生人均每日负担诊疗人次6.5-8.0。5.医生人均每日负担住院床日1.8-2.4。1.查病案统计数据库资料。2.查人事档案资料。3.查床位编制与开放资料。五项医疗工作效率指标：达标□不达标□16完成指令性任务1.制定并实施突发事件应急预案，定期组织演练。2.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完成率达100%。1.查看应急预案及相关演练材料。2.重特大突发事件及卫生下乡、支农、救灾、征兵、招生等指令性任务完成记录。完成率：%达标□不达标□山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则奖励标准自查自评情况编号评审项目奖励标准检查方法奖励分值评审结果1建设规模1.人均占地面积＞60ｍ2且人均建筑面积＞40ｍ2。2.设临床住院部的另增建筑面积＞80ｍ2/床位。3.承担教学任务的按一个40人教学班额另增教学用房≥4ｍ2/生和宿舍用房≥9ｍ2/生。4.申报三级甲等的，以全院副高级以上专业技术人员及在读统招研究生总数的70%为基数，另增科研用房人均≥32ｍ2。1.查看土地使用及建筑管理资料。2.查看人事档案资料与科教管理资料。3.查看统计年报、有关文件及资料。1.达标者加2.5分。2.达标者加2.5分。3.达标者加2.5分。4.达标者加2.5分。奖励＿＿分2人力资源1.工作人员总数≥1人/万服务人口。2.专职从事妇幼保健人数≥0.3人/万服务人口。3.拥有市（厅）级及以上学术/技术人才称号专业人才。查看人事档案资料与科教管理资料。说明：市厅级人才是指辖区的市政府命名的人才和省卫生厅1020人才。省部级人才指省政府命名的泰山学者、山东省及卫生部有突出贡献的中青年科技人才、政府特殊津贴获得者等。国家级人才指院士、国家百千万人才工程第一、二线入选人才。1.达标者加2.5分。2.达标者加2.5分。3.市（厅）级人才加1分/人，省(部)级人才加2.5分/人，国家级人才加5分/人。奖励＿＿分3医疗保健水平1.三岁以下儿童系统管理率≥90%。2.具有国内领先的原创性儿童医疗保健技术。1.查看儿童保健档案手册和统计报表。2.查看相关原创领先技术证明材料。1.达标者加2.5分。2.达标者加2.5分。奖励＿＿分4教学水平1.承担医学院校本科生专业课理论教学任务。2.拥有妇幼保健相关专业博（硕）士研究生导师并带教博（硕）士研究生。3.申报并承办过国家级继续医学教育项目。1.查看有关教学计划、教案和授课记录。2.查看研究生导师批准文件及聘任证书。3.查看继续医学教育批文、项目实施记录、备案资料等。1.承担一门专业课理论教学加2.5分。2.硕导加1分/人，博导加2分/人。3.国家级继续医学教育项目加5分/项。奖励＿＿分编号评审项目奖励标准检查方法奖励分值评审结果5科技成就1.获省（部）级二等及以上科技成果奖励（自然科学奖、技术发明奖、科技进步奖、社科成果奖）、或国家级科技成果奖励、或发明专利。2.获省（部）级及以上科研计划项目（科技支撑计划、863、973、软科学、自然科学基金、社会科学基金）。3.在SCI或EI收录期刊上发表妇幼保健及相关学科（专业）的学术论文。1.查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。2.SCI或EI收录期刊上发表论文以具有资质的省（部）级医学文献检索与科技查新机构出具的证明为准。1.省（部）级科技成果二等奖加2.5分/项，一等奖加5分/项。2.国家级科技成果二等奖加5分/项，一等奖加10分/项。3.国家发明专利加2.5分/项。4.省（部）级科研计划加2.5分/项，国家级科研计划加5分/项。5.在IF≤2的SCI或EI收录期刊上发表的论著性专业学术论文加2.5分/篇；在IF＞2的SCI或EI收录期刊上发表的论著性专业学术论文加5分/篇。奖励＿＿分6集体荣誉获市（厅）级及以上等级先进集体表彰奖励。查看上级政府及主管部门表