人感染H7N9禽流感诊疗方案『中医药治疗

SKLRespirDis【人感染H7N9禽流感诊疗方案】『中医药治疗』解读射阳县中医院俞文军SKLRespirDis新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏、浙江、北京、河南先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感102例，20例死亡。均为散发病例。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键SKLRespirDis一病原学：甲型流感病毒属--外膜血凝素（H1-16）和神经氨酸酶（N1-9）PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒:中科院中韩混血6个内部片段来源于H9N2对热敏感新型传染病，人类无抵抗性SKLRespirDis二流行病学传染源:目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。高危人群：在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。SKLRespirDis三临床表现（一)症状、体征和临床特点潜伏期:一般为7天以内流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。SKLRespirDis临床表现（二）实验室检查血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌红蛋白↑病原学检测:(1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。SKLRespirDis临床表现三）胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。SKLRespirDis临床表现（四）预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。SKLRespirDis四诊断与鉴别诊断1诊断标准（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。SKLRespirDis诊断与鉴别诊断重症病例肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查SKLRespirDis*监测病例同时具备以下4项条件发热(腋下体温≥38℃)；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。24小时内进行网络直报SKLRespirDis五治疗（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物SKLRespirDis（三）抗病毒治疗1.抗病毒药物使用原则(1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用.重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：SKLRespirDis1.抗病毒药物使用原则A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。SKLRespirDis2.神经氨酸酶抑制剂1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药.对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程SKLRespirDis3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用SKLRespirDis（四）中医药治疗1症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数证型：疫毒犯肺，肺失宣降证治法：清热解毒，宣肺止咳痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。适用于：发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者。参考处方：银翘散合白虎汤。SKLRespirDis（四）中医药治疗金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g黄芩15g、生甘草6g水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服一次加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。SKLRespirDis（四）中医药治疗2.症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。证型：疫毒壅肺，内闭外脱证。治法：解毒泻肺，益气固脱色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。适用于：高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者SKLRespirDis（四）中医药治疗参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g山萸肉15g、西洋参15g水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸。肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。SKLRespirDis（四）中医药治疗3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。SKLRespirDis五）加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。SKLRespirDis六）重症病例的治疗对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗1呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行SKLRespirDis重症病例的治疗（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。SKLRespirDis重症病例的治疗3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。SKLRespirDis六、其它严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定SKLRespirDis七、转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院SKLRespirDis附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图流感样病例-采集呼吸道标本-甲流感病毒抗原迅速检测--阳性-抗病毒治疗-核酸检测或病毒分离-（阳性确诊）（阴性排除）-阴性-1有下列情况也抗病毒治疗.2核酸检测或病毒分离-（阳性确诊）（阴性排除）A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例SKLRespirDis江苏省人感染H7N9禽流感中医药防治技术方案感染H7N9禽流感属于中医温病学“时行感冒”、“温疫”等病范畴一、预防1.中成药：玉屏风散颗粒、板蓝根冲剂、黄芪口服液。2.袋泡茶：银花10g、菊花10g、甘草3g，泡茶饮。3.中药汤剂：银花、连翘、柴胡、黄芩、防风、桔梗、炒白术、牛子各10g，黄芪、板蓝根各15g，甘草5g。适用于高危人群，现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前一周内接触过禽类者SKLRespirDis中医药防治技术方案二、辩证施治本病表证短暂，传变迅速。发病初期恶寒、发热、干咳无痰等。继之寒战、高热、咳嗽阵作、气喘息促。而后迅速进入重危症期，持续高热、昏迷、厥脱等。可按照中医卫气营血辩证施治。1.初期：卫气同病症状：恶寒发热，或高热，干咳少痰，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数治法：透表清气。参考方药：小柴胡汤合羌蓝石膏汤加减。柴胡、黄芩、生石膏、青蒿、羌活、薄荷、大青叶、鸭跖草、桑叶、杏仁、大贝母、生甘草。加减：卫分表证偏盛加荆芥、防风、白前中成药：双黄连口服液，疏风解毒胶囊。SKLRespirDis中医药防治技术方案2进展期：气营两燔症状：高热不退，喘息难卧，神识昏愦，或痰中夹血，或有斑疹，舌质红或淡暗，苔黄腻或灰腻，脉细滑数。治法：清气凉营解毒。参考方药：清营汤合清瘟败毒饮加减。水牛角、生地黄、生石膏、熊胆粉、竹叶心、赤芍、丹皮、黄芩、黄连、银花、连翘、桑白皮、甘草。加减：高热大汗加西洋参。中成药：安宫牛黄丸，醒脑静注射液，参麦注射液。SKLRespirDis中医药防治技术方案3.危重期：内闭外脱症状：高热或体温不升，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，口唇及肢体皮肤紫绀，尿少或无尿，表情淡漠，意识模糊不清，脉搏细数。治法：醒神开窍固脱。参考方药：四逆汤合参附汤加减。附子、干姜、红参、麦冬、山萸肉、五味子、黄芩、栀子、郁