2011伤寒

伤寒作者：孙水林南大第二临床学院传染病教研室一、定义:伤寒(typhoidfever)是由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传染病.⑴病理特点:全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应.尤以回肠下段淋巴组织病变最明显.⑵临床特征(典型):•a:持续发热.•b:相对缓脉.•c:全身中毒症状.•d:消化道症状.•e:肝脾肿大.•f:玫瑰疹或白痱.•g:白细胞减少.尤以嗜酸性粒细胞减少或消失.(0.5%-5%)⑶并发症的特点::⒈肠出血.⒉肠穿孔.二病原学:⑴伤寒杆菌属沙门氏菌属中的D群,G-,短杆壮,有鞭毛,能运动、不形成芽胞及荚膜，不产生外毒素、裂解产生内毒素，是致病的主要因素。⑵伤寒杆菌有三个抗原决定族，形成三种抗原：菌体“O”抗原，鞭毛“H”抗原，表面“Vi”抗原。可在体内产生相应的抗体。引起“ADCC”作用。相应抗体浓度的检测即“肥达氏反应”协助临床诊断。⑶、普通培养基中即能生长，在含有胆汁的培养基中生长最好。耐冷，不耐热。如60º水中15分钟即死亡，在100℃水中即死，对一般消毒剂比较敏感：如5%碳酸中5分钟死亡，一般含氯消毒剂中很快死亡。在水中可存活2～3周，粪便中可维持1～2个月，冰冻环境中可维持数月）三、流行病学：1、流行特征：2、传染源：3、传播途径：4、人群易感性：1、流行特征：以热带、亚热带地区多见，我国全年可见本病，但以夏秋季发病较多，常散发，偶可暴发流行（因水源污染）发病率以儿童、青少年较多，无性别差异。2、传染源：a、病人b、带菌者病人：在潜伏期即排菌，在病后2～4周排菌最多，传染性最大。恢复期或病后排菌减少，虽传染性强，但在临床上不是最主的传染源，因为易引起重视，及时采取消毒隔离措施。带菌者：极少数（2～5%）可排菌3个月以上，偶可终生排菌，排菌≤3m为暂时排菌，＞3m慢性带菌，是主要的传染源，在流行病学上有重要的意义。3、传播途径：经消化通传播：a:日常生活接触→散发b:水源污染→小范围暴发流行4、人群易感性：人对本病普遍易感，病后有持久免疫力，少有第二次发病者（2%）伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力。四、发病机理：1、G—→胃（未被胃酸杀灭）→小肠（碱性、含胆汁）→繁殖→侵入肠粘膜→淋巴管→肠道淋巴组织（繁殖）→肠系膜淋巴结（繁殖）→经胸导管→入血（第一次菌血症、因菌数量少，无临床症状、属潜伏期）→随血流侵入→肝脾、骨髓、胆囊（大量繁殖）①→入血（第二次菌血症、裂解释放内毒素，引起临床症状，属临床初期）→随后第2—3周反复随血流侵入→肝脾、骨髓、胆囊（大量繁殖）→随后第2—3周大量繁殖细菌不断侵入血流（属临床极期）→从第4周起，随着机体免疫力提高，以细胞免疫为主，经ADCC作用→体内伤寒杆菌被消灭→病变愈合→恢复健康。②胆囊（大量繁殖）→排入肠道→大量G—随粪便排出体外（第4周后渐少）→少量G—再次侵入→肠道淋巴组织→引起严重的炎症反应（超敏反应）→使原本已显著增生的肠道淋巴组织→坏死、脱落→形成潰疡→并发症。2、持续性发热机理：内毒素是重要的至病因素，但不是引起伤寒持续发热的主要原因。持续发热是由病灶中的单核—巨噬细胞和中性粒细胞释放的内源性致热源所致：合成释放入血的分子量小的物质（13～15KD）可通过血脑屏障作用于中枢的体温调节中枢发挥作用（其中是通过某些中枢发热介质如单胺（去甲肾上腺素，5-羟色胺）PGE、cAMP和Na+/Ca2+比值等来发挥调节作用）五、病理：1、是全身单核—巨噬细胞系统的增生性反应：表现最显著要数回肠下段的集合淋巴小结和孤立淋巴滤泡的病变；分以下四个阶段①增生（第一周）②坏死（第二周）③溃疡（第3周）④愈合（第四周）2、其它部位的病理变化有①肠系膜淋巴结肿大。②肝脾肿大。③骨髓病变：引起的白细胞减少④因应激性肾上腺皮质激素分泌增多，引起的外周嗜酸性粒细胞的明显减少或消失。六、临床表现：潜伏期7～23日，平均10～14日（一）典型伤寒的临床表现：分四期（1）初期：病程第1周。（2）极期：病程第2—3周。（3）缓解期：病程第4周。（4）恢复期：病程第5周（1）初期：病程第一周，起病大多缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适、乏力、食欲减退、咽痛及咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈阶梯状上升，可在5～7日内高达39～40℃，发热前可有轻度畏寒，少有寒战，出汗不多。（2）极期：病程第2～3周，出现伤寒特有的临床表现：1、高热：2、消化道症状：3、神经系统的症状：4、循环系统的症状：5、肝脾肿大：6、玫瑰疹：1、高热：多为稽留热，少数可是驰张热及不规则热型，持续10～14天。2、消化道症状：食欲不振显著，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。可出现典型的伤寒舌：（舌质红，无苔）3、神经系统的症状：与病情轻重成正比，是因内毒素作用于中枢系统所致，患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退。重者可有谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑膜炎）这些表现多随病情改善，体温下降而恢复。4、循环系统的症状：常有相对脉缓，少数患者可有重脉（见于伤寒）和一些长期发热性疾病；亦可见于肥厚型、梗阻性、心肌病。儿童病例及并发心肌炎时，脉缓不明显，重症患者有脉细速、血压下降，循环衰竭等。5、肝脾肿大：多数患者在第1周未出现轻度脾肿大，质软有压痛。肝亦可肿大，质软、可有压痛，并发中毒性肝炎时可见黄疸或肝功能异常。6、玫瑰疹：一种淡红色小斑丘疹，压之色褪，在病程第7～14日出现、多在10个以下，分批出现：φ2～4mm，分布于胸腹，亦可见于背部及四肢，多在2～4天内消退。（3）缓解期：病程的第四周，体温出现波动，并开始逐步下降，食欲渐好，腹胀逐渐消失，肿大的肝脾开始回缩，本期仍有可能出现各种并发症。（4）恢复期：病程第5周，体温降致正常，症状及体征消失，食欲好转，通常在一个月左右康复。体弱，原有慢性疾病及出现并发症者症程可较长。（二）临床类型：（1）轻型：（2）普通型：（3）迁延型：（4）逍遥型：（5）暴发型：（1）轻型：体温在38℃左右，全身毒血症状较轻，病程短，1～3周恢复。多见于儿童及早期的抗生素治疗以及经菌苗预防接种者。易漏渗及误诊。（2）普通型：具有上述典型的临床表现及病程经过。（3）迁延型：初期与普通型相同，但由于患者免疫功能低下，发热可持续5周以上，甚至数月之久。驰张热及间歇热型，肝脾肿大较显著。常见于合并慢性血吸虫病、慢性肝炎的患者。（4）逍遥型：毒血症状轻，病人常照常生活，工作而不察觉。部分病人因肠出血及穿孔而确诊。（5）暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒高热、休克、中毒性脑病，中毒性肝炎，中毒性心肌炎，DIC等。如能早期诊断，并积极抢救，仍有治愈可能。常在1~2周内死亡。小儿伤寒：症状不典型，病程短，症状轻，病死率低，并发症较少（因其淋巴组织尚未发育成熟）老年伤寒：症状不典型，病程迁延，发热不高，但症状重，并发症多，病死率高。（三）复发：少数病人体温正常1～2周后，症状再现，血培养阳性称复发。特点：病情较初发轻，病程短，并发症少。原因：多见于抗菌治疗不充分的患者,在机体免疫力低下时，病灶内未被消灭的细菌再度繁殖，再次侵入血流引起。（四）再燃：有的患者在缓解期，体温逐渐下降，但未降至正常时再次升高称再燃。持续5～7日后才回到正常。原因：与菌血症未被完全控制有关。七、实验室检查：（1）血RT：WBC3～4×109/L。正常4～10×109/L。中性粒细胞可减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。病情好转而逐渐恢复正常，对诊断及评估疗效有一定参考价值。（2）尿RT：病程第二周可有轻度蛋白尿及少许管型（3）大便RT：OB（+）（2）伤寒杆菌的培养：（是确诊伤寒的依据）1、血培养：以病程第1周阳性率高达90%，以后逐渐下降，第4周时常呈阴性。如已用抗菌治疗的患者可做骨髓培养或血块培养。2、骨髓培养：阳性持续的时间较长，尤适用已使用抗菌素治疗或血培养阴性患难。3、粪便及尿：在第3～4周阳性率80%或25%（3）肥达氏反应：用已知伤寒的“O”抗原，“H”抗原，副伤寒杆菌甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）与病人血清作定量凝集试验，测定各种相应抗体的凝集效价，视其高低及增长情况对伤寒及副伤寒有辅助诊断价值。通常在病程第1周左右出现抗体，对未经免疫者“O”、“H”的凝集效价1/80、1/160时有诊断价值，如复查恢复期血清，效价提高4倍以上诊断意义更大。评价肥达氏反应结果，应注意以下几点：①只有“O”抗体上升，“H”抗体不高可能是早期；“O”抗体不高，“H”抗体上升可能是不久前患病或经疫苗预防。或其它发热性疾病引起的非待异性反应。②早期应用有效抗菌治疗，致使病原体较快被消灭，检查抗体可能不高。③A群沙门菌有部分抗原与D群相同，可出现交叉反应阳性。④假阳性反应：慢性肝炎，风湿病，溃疡性结肠炎，急性血吸虫病，结核病等。因人体免疫功能紊乱产生的免疫球蛋白所致。假阴性反应：全身情况较差，免疫功能低下，或免疫球蛋白缺乏者可出现假阴性。故肥达氏反应对诊断有帮助，但不能作为确诊唯一依据。（4）其它检查：①伤寒快速诊断：用ELISA（酶联免疫吸附试验）早期检测抗原（反相、双抗体法）抗体（正相、间接法）来达到早期快速诊断的目的。②PCR、DNA探针。八、并发症：1、肠出血：较常见2～15%，大出血占2%～8%。多见于第2～3周2、肠穿孔：最严重的并发症：1～4%多见于第2～3周3、支气管炎或支气管肺炎：早期以支气管炎为主，极期、后期为肺炎，多为继发性感染，极少由伤寒杆菌引起。4、中毒性肝炎：高达40～50%常见于第1～3周5、中毒性心肌炎：多见于极期，毒血症状重的患者。九、诊断：①流行病学资料：②临床表现：③实验室检查：鉴别诊断：1、病毒感染：如感冒等。2、疟疾：3、钩端螺旋体病：4、流行性斑疹伤寒：由立克次体引起、有虱咬史，多见于冬春季，起病急，高热，寒战，脉快结膜充血，N系统症状出现早，皮疹在第5～6天出现，量多，分布广、压之不褪色，WBC多为正常，外斐反应阳性，病程2周左右。5、地方性斑疹伤寒：以8～9月多见、有鼠蚤叮咬史病程短，病情较轻，外斐反应，OX19阳性6、血行播散型肺结核：7、G-败血症：十、治疗：（一）一般治疗：（二）病原治疗：（三）并发症治疗：（四）慢性带菌者的治疗：（一）一般治疗：1、隔离与休息：按肠道传染病隔离处理，严格卧床休息。排泄物彻底消毒。2、护理与饮食：3、对症处理：2、护理与饮食：观测T、P、R、Bp、腹部情况及大便情况。（重症患者须注意口腔卫生，经常更换体位，以防发生褥疮和肺部感染）。给予富营养，易消化的无渣饮食，多进水份，以利毒素排泄。必要时，V输液以维持足够热量及水电解质平衡。恢复期病人食欲明显好转时，切忌饮食不节，以免诱发肠出血及穿孔。3、对症处理：a、高热时可用冰敷、酒精擦拭浴等物理降温，不宜用发汗退热剂以防虚脱。b、便秘时用生理盐水低压灌肠或用开塞露，禁用泻药。c、腹泻时可调节饮食，宜少糖低脂饮食，可用次碳酸泌或复方苯乙哌啶，不宜用鸦片制剂，以免减低肠蠕动引起鼓肠。d、腹脹时宜少食糖及奶，严重毒血症时可用皮质激素；疗程≤3日（二）病原治疗：1、喹诺酮类：2、第二代、第三代头孢菌素：3、氯霉素：4、阿莫西林：5、复方磺胺甲基异恶唑：(SMZco)1、喹诺酮类（首选）原理：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制对伤寒杆菌有强大的杀菌作用。a、诺氟沙星（氟哌酸）0.4gTid疗程2周。b、氧氟沙星（氟嗪酸）0.2gTid,重症病人静脉给药：0.2givgttBid疗程2周。c、环丙沙星（环丙氟哌酸）0.5gBid疗程2周。2、第三代头孢菌素：先锋必：（头孢哌酮）复达欣：（头孢他啶）菌必治（头孢三嗪,头孢曲松）2givBid2w第二代、西力欣:0.75givBid2w3、氯霉素：每天25mg/kg，分2~4次口服或静注，体温正常后，剂量减半。疗程2W。4、阿莫西林（羟氨苄青霉素）:2～4g分4次口服（qid），疗程2周，效果较好。(安美汀)5、复方磺胺甲基异恶唑(SMZco):成人3#Bid体温正常后改成2#Bid续用7～10日，疗程2周。（三）并发症治疗：1、肠出血：