相对风险RR胜算比OR

實證醫學嘉義基督教醫院外科部黃國倉醫師2010.09.10實證醫學從龐大的醫學資料中過濾出值得信賴的部份以流行病學及統計學的方法；嚴格評讀、綜合分析將所能獲得的最佳文獻、證據；與醫護人員的經驗，及病人期望的結合應用於臨床的醫療照顧中實證醫學五步驟步驟一：形成出一個可回答的臨床問題步驟二：搜尋最佳證據步驟三：嚴格評讀證據之：(a)效度(b)重要性（效益大小）步驟四：將臨床專業與病人價值觀相結合步驟五：評估執行效果及效用步驟一：形成一個可以回答的臨床問題捕捉問題分析問題背景(6W)vs.前景(PICO)校正問題KeywordsandkeyquestionComparethebest2optionForegroundKnowledgeBackgroundKnowledge如何問”可回答的臨床問題”?Howtoaskananswerablequestion?KnowledgeBaseExperiencewithCondition一般知識特定知識/前景知識一般知識/背景知識臨床問題的類別Therapyselecttreatmentsthatdomoregoodthanharm,worththeeffortsandcostsofusingthemHarm/Etiologyidentifycausesofdisease(includingiatrogenicforms)Diagnosis(tests)selectandinterpretdiagnostictestsPrognosisestimatethepatient'slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofdisease臨床教案馬先生雖然已經是中年人了但還是酷愛運動，一天運動的時候不慎跌倒擦傷，因為這影響他每天馬不停蹄的行程，所以希望能有最快的復原方式。他想以最常用的優典水溶液擦拭傷口，卻又聽說只要保持乾淨，用生理食鹽水清潔傷口也可以達到一樣的癒合速度，他心中起了一個大疑問「如果真的是這樣，那市面上的優典不都是賣假的了嗎？」他看到了這一個問題，卻苦苦找不到它的答案，真希望有人可以幫他解惑。PICOSpecific,lessgranular,directedtowardmorefocusedquestions.Populationand/orspecificProblemInterventionsComparisonOutcomesP:中年男性,擦傷I:優典C:生理食鹽水O:傷口癒合速度步驟二：搜尋最佳證據利用問題的PICO結構設定搜尋策略。主要詞同義詞1同義詞2P(OROR)ANDI(OROR)ANDC(OROR)ANDO(OROR)AND注意：也可使用截斷字（truncation）並加上”＊”，如以child＊取代children搜尋治療性文獻：請試著從Cochrane開始；其他問題型態則建議試試PubMed:ClinicalQueries或NationalLibraryforHealth(NLH)醫學資料庫的種類Secondarysources（證據評鑑資料庫）CochranedatabaseofsystematicreviewsBestEvidence,ACPJC,EBMReview,Bandolier(articlereview)ClinicalEvidence(EBguidelineorEBtextbook)uptodate,MDconsultPrimarysources（原始文獻資料庫）中華民國期刊論文,Medline,PubMed,CINAHL,….教科書,網路電子書證據等級高低ValidityHierarchyofevidence依性質選最佳的研究方法Differentstudydesignhasdifferentlevelofevidence,thebestqualitystudydesignforeachquestion:Frequency-Prevalence(casecontrol),Incidence(cohort)Etiology/Harm-cohortDiagnosis–casecontrolPrognosis-cohortTreatment/Intervention-RCT等級分級(中文化)步驟三：嚴格評讀證據:a)效度b)重要性c)臨床適用性Validity(Reliability)效度/信度Canwebelieveit?(研究方法的探討)Importance(Impact)重要性Webelieveit!Butdoesitmatter?(研究結果的分析)Practice(Applicability)臨床適用性Ifwebelieveit-doesitapplytoourpatients?(如何在臨床運用)步驟三：嚴格評讀證據:a)效度b)重要性c)臨床適用性(a)效度各種型式的問題都包含以下三個共同議題(RAM-bo)：1.研究族群是否具有代表性(Representative)？（隨機選擇(randomselection)/連貫性/起始點病人群），或者，如果是比較性的，組別間是否可以比較？（隨機分派(randomallocation)/調整）2.是否有足夠的確認和追蹤(Ascertainment/follow-up)？（反應率/追蹤/確認＞80%）3.結果的估計值(Measurement)是否公正？恰當？（使用盲法(blinded)或客觀的(objective)估計）(b)重要性－效益大小（Impact-sizeofthebenefit）請看結果段(Resultssection)中所描述的主要結果。效果有多大？多重要？統計意義要看信賴區間及P值；臨床意義則要看效果的估計值：效果的相對估計值：相對危險(relativerisk)、相對危險性降低度(relativeriskreduction)、勝算比(oddsratio)）代表生物學上的影響。效果的絕對估計值：絕對危險性降低度(absoluteriskreduction)、益一需治數(NNT,numberneededtotreat)則代表在臨床上對病人的影響。步驟三：嚴格評讀證據:a)效度b)重要性c)臨床適用性IntherapystudyNumberneededtotreat(NNT)需要治療的數目Relativerisk(RR)相對風險Oddsratio(OR)勝算比Absoluteriskreduction(ARR)絶對風險差Riskdifference(RD)率差Relativeriskreduction(RRR)相對風險差Step3:CriticalAppraisetheImportanceSAMPLECALCULATIONS:TotalMortality(mean24mo)RelativeRiskReductionRRRAbsoluteRiskReductionARRNumberNeededtoTreatNNTControlEventRateCERExperimen-talEventRateEERCER-EERCERCER-EER1/ARR0.46%0.35%0.46%-0.35%0.46%0.46%-0.35%=0.11%1/0.11%=909pts,95%ConfidenceInterval(CI)onanNNT=1/(limitsontheCIofitsARR)=＝24%例:補充荷爾蒙得到冠狀動脈疾病風險InterventionPlacebo34%46%相對風險RR(勝算比OR)=相對風險差RRR=絶對風險差ARR(率差RD)=需要治療的數目NNT=例:體重增加20~25磅女性,得到冠狀動脈疾病風險53%,體重長期穩定女性,得到冠狀動脈疾病風險26%,其相對風險(RR)=??例:補充荷爾蒙得到冠狀動脈疾病風險InterventionPlacebo34%46%相對風險RR(勝算比OR)=34/46=0.739相對風險差RRR=(46-34)/46=26%絶對風險差ARR(率差RD)=46%-34%=12%需要治療的數目NNT=1/12%=8.3(=9)例:體重增加20~25磅女性,得到冠狀動脈疾病風險53%,體重長期穩定女性,得到冠狀動脈疾病風險26%,其相對風險(RR)=53%/26%=1.9治療骨質疏鬆的重大突破!骨質疏鬆:骨密度低於平均值-2.5藥物:Alendraonat效果:RCT顯示可降低髖骨骨折56%!價格:每年近1000美元原始研究文獻68歲婦女，骨密度低於平均質-2.5，用藥四年。Alendronat組骨折率為0.22%，對照組為0.50%，即56%下降。ARR0.44勝率比(oddratio)BRRR56%相對危險下降率%CRD0.28%率差(ARR絕對危險下降率)DNNT357需治人數