6心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病

心血管系统疾病DiseasesofCardiovascularSystem南方医科大学病理学系周新华心:血循环动力中枢血管:生命线总死亡率居第二位重量(成人):250-300g左室1.0~1.2cm右室0.25cmDiseasesofCardiovascularSystemAtherosclerosis；Coronaryatherosclerosis;Hypertension;Rheumatism;rheumaticcarditis;Infectiveendocarditis(bacterialendocarditis);Valvularvitiumoftheheart;Cardiomyopathy;Myocarditis.动脉粥样硬化（Atherosclerosis）动脉硬化(arteriosclerosis)hardeningofthearteries.动脉管壁增厚、变硬、弹力减退为特征，包括：1.动脉粥样硬化：大、中A，内膜→粥样硬化斑。2.动脉中层钙化(medialcalcification)：老人颈A、四肢A，中层坏死，钙化，意义不大。3.细动脉硬化：高血压病、糖尿病。常见，严重，发达国家：主要死因。我国：尸检40-49岁冠状A58%;主A88%；北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势，40-49发展最快。动脉粥样硬化概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。What’satherosclerosis?累及大中动脉动脉内膜脂质沉积，内膜灶性纤维化，深部组织坏死、崩解形成粥样斑块→纤维↑→管壁变硬、管腔狭窄Howtounderstandatherosclerosis?Cause:lipiddeposition脂质代谢障碍Feature:gruelplaques坏死粥糜样物Site:large&middlevessels大中A,弹力肌型AOutcomes:ischemia管壁增厚变硬,管腔阻塞,器官缺血(心脑)一、病因和发病机制危险因素1.高脂血症最重要的相关因素，可预测AS形成血浆LDL、VLDL↑→发病率↑↑正相关HDL→清除A壁胆固醇，防止LDL氧化阻抑LDL与内皮受体结合→抗粥样硬化负相关2.高血压重要相关因素①发病早、病变严重②血流冲击力→内皮→病变③血管分支处病变重、发生早3.吸烟与剂量相关①血LDL易氧化，CO↑↑→内皮损伤②刺激SMC↑↑4.能引起继发性高脂血症的疾病高血糖→LDL↑，易氧化→（被单核细胞摄取）迁入内膜，HDL↓高胰岛素→SMC↑，HDL↓肾病综合征→高胆固醇血症→LDL↑5.遗传因素家族性：家族性高脂血症↑LDL受体基因突变6.其它年龄、性别、肥胖、感染发病机制（损伤应答学说）1.脂质的作用---始动性生物化学环节2.内皮细胞损伤---起始病变3.单核-巨噬细胞的作用---早期病变4.平滑肌细胞迁移并增殖---进展期病变形成的主要环节二、基本病变部位●大、中动脉●分支开口分期按病理变化发展形成过程可分为1.脂纹（fattystreak,FS）早期年龄检出率9岁↓11.5%10-19岁48.9%大体宽1-2mm平坦或微隆起长1-5cm黄色斑点或条纹镜下内皮下—泡沫细胞（FC）↑↑—聚集①单核细胞迁入②增生的SMC泡沫细胞圆形体积较大胞浆内有大量小空泡（脂滴）粥样硬化病灶内泡沫细胞2．纤维斑块（fibrousplaque，FP）大体隆起，初淡黄或灰黄色斑块表面胶原纤维↑↑→玻璃变→瓷白色镜下纤维帽：胶原纤维、SMC、巨噬C、细胞外基质脂质区：FC、细胞外基质和细胞碎片基底部：SMC、结缔组织、炎C动脉粥样硬化纤维斑块纤维斑块镜下3.粥样斑块(atheromatousplaque)“粥瘤”（atheroma）大体灰黄斑块，既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜切面纤维帽瓷白深部多量黄色粥糜样物镜下表层—纤维帽，玻变基质有SMC深部—无定形坏死物，胆固醇结晶，钙化底周—肉芽组织，少许FC、淋巴C中膜SMC萎缩—变薄外膜毛细血管新生、结缔组织增生、炎C粥样斑块动脉粥样硬化轻、中、重比较Basicpathology:atherosclerosisBasicpathology:atherosclerosis表层—纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC深部—大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化底周—肉芽组织，少许FC、淋巴C中膜—SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏外膜—不同程度外膜炎,炎细胞浸润Summary:morphologyofAS(4)复合病变（complicatedlesion）①斑块内出血(Hemorrhage):斑块突然增大,阻塞②斑块破裂(Rupture):溃疡形成(Ulceration)③血栓形成(Thrombosis):附壁血栓,栓塞,梗死④钙化(Calcification):A壁硬脆⑤A瘤形成(Aneurysm):局限性扩张或壁内大血腔Basicpathology:atherosclerosis复合病变(Complicatedlesion)①斑块内出血②斑块破溃③血栓形成；④钙化；⑤动脉瘤形成动脉粥样硬化—出血(Hemorrhage)动脉粥样硬化—溃疡(Ulceration)动脉粥样硬化—血栓形成(Thrombosis)动脉粥样硬化—钙盐沉积(Calcification)动脉粥样硬化—动脉瘤(aneurysm)aneurysm夹层动脉瘤形成(AortaDissectingAneurisms)2.主要动脉病变(1)主动脉粥样硬化(AortaAS)部位腹主A,后壁,分支开口，病变主动脉瘤形成→Rupture→大出血→致命(2)冠状动脉粥样硬化(CoronaryAS)左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支Outcomes心肌急剧暂时缺血→心绞痛（Anginapectoris)严重持久缺血→心肌梗死(myocardialinfarction)慢性供血不足→心肌硬化(myocardialfibrosis)突然停搏,心室颤动→心源性猝死(1h,6h)(Suddencoronarydeath，SCD)(3)脑动脉粥样硬化CerebralVesselsAS●基底动脉,大脑中动脉,Willis环●脑萎缩→痴呆●脑梗死BrainInfarct(Stroke)●脑出血:动脉瘤形成→破裂→偏瘫→死亡MiddleCerebralAS-Thrombosis(4)肾动脉粥样硬化(RenalAS)●肾动脉开口,主干,叶间动脉●肾血管性高血压●动脉粥样硬化性固缩肾(不规则瘢痕)●下肢A:髂A,股A●间歇跛行●足趾干性坏疽(5)四肢动脉粥样硬化(LimbsvesselAS)●肠梗死:剧烈腹痛,腹胀,发热,便血,肠梗阻,休克(6)肠系膜动脉粥样硬化(MesentericarteriesAS)冠心病(Coronaryheartdisease)(CHD)1.心绞痛（anginapectoris）心肌急剧暂时缺血2.心肌梗死（myocardialinfarction）心肌严重持久急性缺血3.心肌纤维化（myocardialfibrosis）长期慢性缺血,慢性心衰4.冠状A性猝死（Suddencoronarydeath，SCD）6h(1h),突然停搏、心室颤动,原发性心脏骤停型冠心病Types:coronaryheartdiseaseSites:左冠状动脉前降支最多,其次右主干、左主干心壁侧,新月形,偏心性狭窄DegreeⅠ≤25%Ⅱ26~50%Ⅲ51~75%Ⅳ76%Lesion:coronaryheartdiseaseLCxLAD1.心绞痛（anginapectoris）Clinic突发、短暂、一过性胸骨后压榨性或紧缩疼痛感,放射至心前区、左上肢Pathogenesis急剧、暂时心肌缺血缺O2→乳酸等酸性代谢产物、组胺、缓激肽刺激痛觉神经末梢Types:anginapectoris①稳定性心绞痛较稳定，狭窄＞75%②不稳定性心绞痛③变异性心绞痛●休息或梦醒时发作●冠状动脉痉挛Causes:痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝循环代偿Sites:左室前壁，心尖,室间隔前2/3左室后壁，右室,室间隔后1/3左室侧壁,膈面,左房2.心肌梗死(myocardialinfarction)①冠状A血栓形成②冠状A痉挛③过度负荷心肌供血不足AtheromawithThrombosisTypes:myocardialinfarction(MI)(1)心内膜下心肌梗死（subendocardialMI）●室壁内侧1/3,小灶多发,环状梗死●三大支严重狭窄+诱因(2)区域透壁心肌梗死(regionaltransmuralMI)●室壁全层,厚层梗死(2/3),2.5cm2●某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛Basicpathology大体梗死灶不规则地图状6h才可认，苍白8~9h土黄，干硬、无光4d充血、出血带7d~2w肉芽组织↑—红色3w后机化—疤痕—灰白镜下梗死心肌→凝固性坏死部分心肌细胞呈空泡变性周围—充血、出血—炎症带、肉芽修复内膜—附壁血栓形成外膜—纤维素渗出Lesion:myocardialinfarction(6h)Lesion:myocardialinfarctionmyocardialinfarction:凝固性坏死myocardialinfarction:凝固性坏死生化变化(Biochemicalchanges)肌红蛋白释放→血→尿↑谷-草转氨酶（GOT）↑谷-丙转氨酶（GPT）↑肌酸磷酸激酶（CPK）↑(CK-MB)肌钙蛋白（cTnT/cTnI）↑myocardialinfarctionComplications:myocardialinfarction①乳头肌功能失调，心力衰竭(二尖瓣乳头肌断裂),二尖瓣关闭不全②心脏破裂(ruptureofheart)3-13%左室前壁下1/3破裂→心包填塞→急死室间隔断裂(septalrupture)→血左入右→右心功能不全PapillarymuscleruptureruptureofheartComplications:myocardialinfarction③室壁瘤(ventricularaneurysm)10-30%薄弱→局限性膨出→无博动或反常搏动Complications:myocardialinfarction④附壁血栓形成（muralthrombosis）6-10%⑤急性心包炎(acutepericarditis)15-30%⑥心源性休克(cardiogenicshock)20%⑦心律失常(arrhythmia)75-95%Muralthrombosis小结:atherosclerosisAS基本病变冠心病脂斑脂纹纤维斑块粥样斑块复合病变心绞痛心肌梗死心肌纤维化冠状A性猝死1.动脉粥样硬化最好发的部位是A.主动脉B.冠状动脉C.肾动脉D.脑动脉E.四肢动脉√2.冠状动脉粥样硬化最好发的部位是A.左总干B.左前降支C.左旋支D.右总支E.右回旋支√3.与动脉粥样硬化形成有关因素有A.肾病综合征B.肺动脉高压C.吸烟D.高血压E.高胆固醇血症√√√√×4.粥样斑块的继发性变化包括A.内膜溃疡形成B.斑块内钙盐沉积C.附壁血栓形成D.斑块内出血E.斑块吸收，内膜修复正常√√√√×5.有关动脉粥样硬化正确的描述是A.主动脉病变以前壁最重B.冠状动脉中左前降支易受累C.可引起细颗粒固缩肾D.大脑中动脉易受累E.下肢动脉比上肢动脉易受累√√√××6.请简述心肌梗死的好发部位形态特点并发症。