现代化视野下农村合作医疗保障制度的变迁

现代化视野下农村合作医疗保障制度的变迁一、引言农村合作医疗制度是新中国农民在自愿互助的基础上建立起来的医疗保健制度。农村合作医疗是在人民公社制度下,按照参加者互助共济的原则,为农村人口提供基本医疗服务的医疗保健制度。当时“合作医疗”、“保健社”、“赤脚医生”被誉为这项制度的三大法宝。这项农村合作医疗制度与当时的农业生产方式相适应、与农村集体和个人收入水平相适应,也与当时的农村医疗条件相适应,为农村经济的发展提供了切实的保障。纵观新中国成立50多年的医疗保障制度,城镇职工形成了社会医疗保险、公费医疗和劳保医疗、商业医疗保险并存的局面。而在广大的农村,由于多种原因,我国在农村实行过的卫生保障制度中,曾经大范围地取得成功(20世纪60年代到70年代),且在国际上影响较大的合作医疗制度发展至今,经历了萌芽时期、探索时期、发展时期、衰落时期与二次合作医疗时期这五个阶段,从最初的不成熟阶段发展到今天的新型农村合作医疗制度,在实践过程中积累了丰富的经验。由于经济体制改革的推进,在市场经济的冲击下,这种建立在“平均主义”卫生政策和低水平经济基础之上的卫生保障制度则举步维艰。农村合作医疗制度的发展历程本身就是一种制度的变迁过程,其中反映出党和国家对农村问题的重视,对农民的关心。经过实践证明,农村合作医疗不仅是适合中国国情的保障农民防病治病的好办法,受到广大农民的欢迎,而且得到世界银行与世界卫生组织的高度评价,被誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”。[1]二、农村合作医疗制度的发展历程自从建国以来,我国农村的医疗卫生保健事业取得了长足的进步,广大农民的健康水平显著提高,从1949年到2001年,全国农村婴儿死亡率从20%下降到3.38%,农村孕产妇死亡率从1.5%下降到0.06%,传染病发病率从20%下降到0.19%。农村的环境卫生面貌发生了很大的变化。农村人口平均期望寿命从1949年35岁上升到2000年的69.55岁。”[2]这些辉煌的成绩主要得益于50年来经济发展水平的不断提高,但是也不能忽视农村合作医疗制度所做的贡献,它为农村医疗卫生事业的发展提供了制度保障。农村合作医疗制度的发展主要经历了五个时期。(一)萌芽时期1929年9月,中华平民教育会设立卫生教育部,以定县作为实验点,来发展当时的农村医疗卫生工作。当时的平民教育会卫生部主任陈志潜通过调查了解到,当时的“定县有40万人口,人均年收入50元,可用于医药的费用只有3角左右。全县472个村庄只有272个有传统的草药店和少数旧医生,其余200个村庄完全没有医药条件。全县只有县城内有2位开业医生,他们没有受过正式的医学训练。”[3]为此,为了改善当时定县农村的医疗卫生工作,陈志潜及其助手门制定了行之有效的措施,其中有:采取自下而上的策略,在村、区、县建立三级医疗保健网;预防医学与治疗医学同等重视,齐头并进,无论在计划、经费、训练内容方面,二者均不偏废。这就是中国最初的三级医疗保健网。同时他们还在全县设保健所,并为农村培养保健员,为保健员配备药箱并发年底酬金。当时从1932年到1935年初在定县设立的三级医疗保健网已经基本解决了大多数农民无医无药的困难。在定县消灭了天花、黑热病、霍乱,大大减少了了其他胃肠传染病,儿童的沙眼、头癣、婴儿破伤风均明显减少,农民的卫生知识也有很大提高,饮水得到了改良,预防注射普遍实行,轻重病人均能得到及时的诊断和治疗。整个卫生网所用经费平均每人每年1角左右。三级医疗保健网的模式及农村改水改厕、预防接种的经验,此后几十年在我国的乡村卫生工作实践中一直被继承和采纳。到1938年在陕甘宁边区创立的保健药社,1939年创立卫生合作社,这是合作医疗的初端。直到1955年山东招远县还保留有158个医药合作社。这段时期的合作医疗具有互助共济的雏形。由于这些保健社基本采用的是“合作制”和“群众集资”,不具有医疗保险的性质,所以应把它们看作是后来合作医疗制度的萌芽,它们为后来实行保险性质的合作医疗保障制度奠定了基础。(二)形成时期我国农村正式出现具有医疗保险性质的合作医疗制度是在1955年农业合作化高潮时期。那时在山西、河南、河北等省的农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站,先后办起了合作医疗制度。1956年,全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》,规定合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗,并且要酌量给以劳动日作为补助,从而首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。随后,许多地方开始出现以集体经济为基础,以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月,卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议,正式肯定了农村合作医疗制度。此后,这一制度遂在广大农村逐步推广。但是由于人民公社化运动中“左”的影响,脱离了农村现实的经济条件和农民的觉悟水平,为后来合作医疗的正常发展埋下了隐患。(三)发展时期到20世纪60年代中期,我国已基本形成了县、乡(公社)、村(生产大队)三级医疗卫生保健网。但是,广大农村长期处于缺医少药的状况没有得到根本改变,由于多方面的原因,国家医疗卫生的重点仍在城市。据1964年统计:在卫生技术人员分布上,高级卫生技术人员69%在城市,31%在农村(县和县以下),其中在县以下的仅占10%。中级卫生技术人员城市占57%,农村占43%,其中在县以下的仅占27%。中医则大多数在农村。在经费使用上,全年卫生事业费用于公费医疗的占30%,用于农村的占27%。其中用于县以下的仅占16%。这就是说,用于享受公费医疗的830万人员的经费,比用于5亿多农民的还要我。[4]1965年6月26日,毛泽东对此提出严厉批评,指示“把医疗卫生的重点放到农村去”[5]这一“指示”,激起了全国上下对农村医疗卫生工作的极大重视,极大地推动了农村合作医疗制度的发展。1968年,毛泽东批示,推广湖北长阳乐园公社的合作医疗经验。同年,卫生部、农业部和财政部联合下发了《农村合作医疗章程试行草案》。当时正值文化大革命政治运动的推动,全国掀起了举办合作医疗的第二次高潮,1978年将合作医疗制度写入宪法,到20世纪80年代初期合作医疗的覆盖率已达到90%。发展时期合作医疗制度的主要特点是在农村集体经济制度下,农村三级医疗网逐渐建立,培养出一批土生土长的赤脚医生,客观上为合作医疗的普及提供了医疗技术方面的条件。当时赤脚医生是农村合作医疗制度的主要实施者,是农村防病治病、保障农民健康的基本医疗队伍。因此各地各级卫生部门都注意从大队、生产队挑选“政治好,思想好,热爱劳动,热心为群众服务的好苗子”,经过公社合作医疗管理委员会批准,进行培养,这就保证了赤脚医生政治思想的稳定。在这一时期,农村合作医疗制度得到了极大的推广并获得了快速的发展,但由于受文化大革命极“左”的影响,过多地迎合现实政治的需要,存在着采用行政命令的办法和片面追求减免率、搞“一刀切”等问题,使合作医疗制度在发展过程中受到一定的扭曲,某些地方存在的形式主义弊端也在一定程度上影响了医疗水平的提高。(四)衰落时期20世纪80年代,由于农村经济体制发生了巨大的变化。随着家庭承包责任制的实行、人民公社制度的废除,合作医疗失去了赖以生存的经济基础。在相当长的一段时间内,农村合作医疗出现了萎缩。其中的主要原因是:(1)农村合作医疗实质是一种社会主义的集体福利事业。在农村经济体制变革的起始阶段,支持集体福利事业的经费受到影响。由于资金、匮乏,使合作医疗难以继续发展下去。(2)医务人员的减少与流失。一方面,开放搞活、放宽农村政策,增加了经营门路和生财之道,动摇了农村医疗队伍的“军心”,一部分农村医务人员放弃医疗卫生工作,从事其他行业。另一方面,伴随合作医疗涌现和发展起来的赤脚医生,其名称、工作方式、服务性质与改革开放后出现的新情况已经不相适应。按照1981年国务院批转的《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》,对125万名赤脚医生进行了考核,其中64万人通过并被授予“乡村医生”证书。卫生部于1985年决定停止使用赤脚医生名称。[6]这样,农村医务人员减少了一半,又无法及时补充,当然会影响合作医疗事业。由于上述原因,合作医疗事业发生严重萎缩。80年代末,合作医疗的参与率跌至4.8%。合作医疗停办,大部分农民看不起病“,因病致贫”“、因病返贫”的情况重又不断发生。(五)二次合作医疗时期针对农村合作医疗事业的萎缩,党和政府为完善合作医疗制度作了艰苦的努力。1999年1月17日,国务院批准卫生部等部门《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》,提出“稳步推行合作医疗保健制度,为实现‘人人享有卫生保健’提供社会保障”。[7]1996年全国卫生工作会议上,江泽民总书记明确提出,“加强农村卫生工作,关键是发展和完善农村合作医疗制度”。李鹏也在会议上指出,在农村卫生工作中,已明确把建立县乡村三级卫生服务网,合作医疗制度和乡村医生队伍作为三大支柱。2002年12月28日九届全国人大常委会第31次会议审议通过《中华人民共和国农业法(修订草案)》,并定于2003年3月1日起正式实行该草案。新修订的《农业法》明文规定:“国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式,提高农民健康水平”。[8]人们终于可以看到,发展和完善农村医疗保障制度已经“有法可依”了。但是这次恢复和重建工作除了部分试点地区和城市之外,农村合作医疗保障制度并没有象希望的那样恢复和重建起来。1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示,全国农村居民中得到某种程度的医疗保障的人口只有12.6%,其中合作医疗的比重仅为6.5%。[9]2000年世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中,把中国排在倒数第4位,其原因就是占人口绝大多数的农民失去了医疗保障,“中华人民共和国劳动和社会保障部”实际上只保障了占人口绝对少数的“城镇贵族”。[10]虽然如此,但农村新型合作医疗制度仍如火如荼地展开了,它的要点有:以大病统筹为主,实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,参与缴费义务不能视为农民负担,建立有效的农村合作医疗管理体制和社会监督机制。2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民,并提出了政府的具体补助标准,从2003年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。[11]自此,各地区相继开展了新型合作医疗制度试点工作。例如,截止2005年6月底,全国已有641个县(市、区)开展了试点工作,占全国县(市、区)总数的21.7%,达到每个地(市)至少有一个试点县(市);覆盖乐2.25,其中有1.63农民参加了合作医疗,参加率为72.6%[11]。三、农村合作医疗制度的历史经验农村合作医疗制度从20世纪50年代中期兴起以来,到现在实施已将近50多年。这一富有中国特色的农村基本医疗保障制度。它的产生、发展、高潮、衰落以及再次兴起,都有它的历史背景和现实原因。在发展和不断完善的过程中,逐渐地表明国家“以人为本”的思想,显示出对农村问题、对农民健康的重视。农村合作医疗制度几经曲折起落,从正反两方面积累了丰富宝贵的经验教训。概括起来,主要有以下几条:第一,采取正确的行政干预手段,有效发挥政府的作用。在农村合作医疗制度的实施过程中,不可否认要发挥政府的作用,但也不能过分夸大政府的行政干预功能。六七十年代,党和政府加快农村合作医疗制度的建立,采取强有力的行政干预功能,在较短时间内基本实现了“全国一片红”。但是由于这种急于求成的过度干预,造成了合作医疗的解体。因此,我们应正确总结历史经验教训,适度地行使行政干预,有效发挥政府的作用。第二、以民办公助解决资金来源,因地制宜、多形式地进行了科学管理。合作医疗是建立在互助合作基础上的福利事业。传统的合作医疗只强调个人和集体共同出资。2002年10月,中共中央国务院做出《进一步加强农村卫生工作的决定》,为重建农村合作医疗体系。其中具体规定:“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助结合的筹资机制”,[13]即中央、地方和个人各拿10元钱。这样国家投入成为合作医疗