老年内分泌代谢性疾病

老年内分泌代谢性疾病海南医学院附属医院曾望远老年人内分泌代谢结构和功能的增龄性改变主要特点：1.随增龄内分泌器官重量降低。内分泌器官重量减少的顺序是胰腺、甲状腺、睾丸和肾上腺。2.内分泌激素亦随增龄而发生变化。胰腺：老年胰岛β细胞量的减少，α细胞相对增加。胰岛内胰淀粉样多肽沉积增加，直接损害胰岛素的分泌。老年人糖耐量降低，机体处理糖的能力下降，老年期胰岛素释放延缓。（有报道，老年人的血糖水平随增龄上升，空腹血糖平均每增龄10岁，上升0.05mmol/L,餐后血糖上升0.4-0.7mmol/L.）老年糖尿病概念：老年糖尿病是指年龄在60岁以上的老年人，由于体内胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍，内分泌的失调导致物质代谢紊乱出现高糖，高脂，蛋白质代谢、水与电解质等紊乱的临床代谢病。流行病学资料：糖尿病的发病随着年龄的增长逐渐增高。美国老年人（年龄65岁）糖尿病患病率为16%。我国1997-1998年在我国原六大行政区的12个地区对年龄40-99岁的常住居民29556人的调查研究证实了这一特点。该调查显示，全国DM标化患病率为5.4%，葡萄糖耐量减低（IGT）标化患病率为5.89%：60岁年龄以上DM和IGT患病率分别为19.24%和17.92%，而1981年的调查结果显示，60岁DM患病率仅为4.2%病因及发病机制遗传因素：多基因—多因子遗传性疾病环境因素：老年人代谢率低，而进食多、运动少，胰岛素抵抗增加、糖利用降低。年龄因素：胰岛β细胞量的减少，胰岛素（INS）释放延缓。胰岛素原：随增龄增加导致胰岛素作用活性下降胰淀素：随增龄增加导致胰岛组织损害并加重胰岛素抵抗。老年人糖尿病的临床特点起病隐蔽、三多一少症状不典型、半数以上患者无症状：其原因与老年人肾糖阈升高分不开。初期多仅有疲乏、无力。并发症多、且多以并发症首诊。并存疾病多。易发生非酮症高渗综合征和乳酸性酸中毒。血糖控制不良或用药不当易发生低血糖。老年糖尿病特有表现：如足部皮肤大疱、肾乳头坏死、糖尿病肌萎缩、肩关节疼痛、认知能力下降等。老年糖尿病的诊断标准：目前国际上和国内一致认为应不分年龄采用统一的标准。空腹血浆血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dl)；餐后2H血浆血糖（2hPG）11.1mmol/L(200mg/dl).具备以上两项者，即可诊断为糖尿病。其他指标：胰岛素和胰岛素释放试验；糖化血红蛋白（HBAIc）；尿糖。鉴别诊断：1，继发性糖尿病：包括胰源性、内分泌性和肾性糖尿病。2，应激性糖尿病：高烧、外伤、严重感染和脑卒中等均可出现血糖增高。3，药源性糖尿病：长期使用糖皮质激素.噻嗪类利尿剂。老年糖尿病的治疗总目标：适当控制代谢紊乱、保证必需营养、尽量维持胰岛β细胞功能、及时发现和处理合并症和并发症、提高生活质量、延长寿命。血糖控制目标：禁食FPG6.7-8.3mmol/L;口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2hPG8.9-11.1mmol/L；HBAIC正常上限+正常上限*15%。对特别虚弱的老年糖尿病患者控制目标为；禁食FPG10.0mmol/L;口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2hPG14.0mmol/L；HBAIc正常上限+正常上限*40%。非药物治疗：1.重视糖尿病防治知识宣教。2.饮食治疗：糖尿病的饮食治疗是老年糖尿病的基本治疗。主食以细粗粮混合为宜，高纤维饮食能使血糖吸收缓慢，以降低血糖的峰值。水果不宜多吃，应选用含糖量少，果胶纤维素量高的水果。3.运动：餐后散步。药物治疗1.磺脲类：磺脲类药物主要通过直接刺激胰腺β细胞促进胰岛素的释放，适用于具有一定的胰岛功能，无急性并发症的轻、中度糖尿病患者。不利的是：长期刺激β细胞分泌胰岛素可引起β细胞上磺尿类受体数目减少和亲和力降低，从而出现β细胞疲劳和药物的继发性失效。代表药物：格列美脲。2.双胍类：作用机制：主要是增进外周组织细胞对葡萄糖的利用、改善胰岛素抵抗、抑制肠壁细胞葡萄糖的摄取，抑制肝和肾脏糖异生作用。适用于肥胖的2型糖尿病患者，与磺脲类药物合用有协调作用，与胰岛素合用可以减少胰岛素的用量。禁忌证：酮症酸中毒、急性感染、心衰、肝肾功能不全主要副作用是胃肠道反应，包括恶心、腹绞痛和大便稀。代表药：二甲双胍，其优点在于还对心血管疾病的有益作用，能减少血浆中低密度脂蛋白、三酰甘油，增加高密度脂蛋白，增加纤溶活性。3.噻唑烷二酮类：其可以增加外周组织对胰岛素的敏感性，属于胰岛素增敏剂。主要药物是曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮等。目前因为它应用时会增加心脑血管事件而被国外禁用、国内少用。4.α葡萄糖苷酶抑制剂：α葡萄糖苷酶抑制剂---阿卡波糖（拜糖平）能与α葡萄糖苷酶竞争性结合，其亲和力比蔗糖、淀粉大1万-10万倍。当病人进食时，同时服用α葡萄糖苷酶抑制剂，酶与糖类结合位点减少，这样就减少了上段小肠糖吸收高峰，延缓糖的吸收，从而抑制餐后高血糖。其优点是单独使用不产生低血糖，并通过降低餐后高血糖使胰岛素的需求量减少，适宜于老年糖尿病患者。不良反应少，主要的副作用是肠胀气。5.胰岛素：新主张尽早应用胰岛素。过去对老年人用胰岛素治疗比较保守，仅用于重型，伴严重并发症、合并症及手术应激状况时。胰岛素应用的最新观点主张尽早单独或联用使用胰岛素治疗。这有利于降低高血糖毒性反应，减少胰岛β细胞的刺激，防止其功能衰竭，并防止严重并发症的发生。老年骨质疏松症骨质疏松定义：原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。分类：1.原发性骨质疏松症。2.继发性骨质疏松症。3.特发性骨质疏松症老年性骨质疏松症概念：又称退行性骨质疏松症，它是随着年龄不断增长，骨矿成分和骨基质等比例减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的退行性疾病。流行病学：美国：骨质疏松症引起的骨折病人约有120万人，治疗费高达70-120亿美元，占全部骨折治疗费用的85%。日本：骨质疏松症患者约500万人。中国：骨质疏松症患者约6000-8000万人，且随增龄患病率明显增高。发病机制：一方面是由于破骨细胞的吸收增加；另一方面是由于成骨细胞功能的衰减导致骨量减少。近年来研究认为与以下因素密切相关。1.老年人性激素分泌减少，性激素在骨生成和维持骨量方面起重要作用。2.随增龄钙调节激素及PTH的分泌失调致使骨代谢紊乱。3.维生素D缺乏。临床表现：1.疼痛，腰背痛是最常见的症状。2.身长缩短，驼背。3.骨折。4.呼吸功能下降。诊断：临床表现+骨量测定+X线片等。1.X线检查：一般在骨量丢失30%以上时，X线才能见阳性。2.骨矿密度测定：双能X线吸收测定法（DEXA）；定量CT；超声波（USA）治疗药物治疗：1.钙制剂。2.钙调节剂：主要包括维生素D、雌激素、降钙素。非药物治疗：1.光疗2.高频电疗3.运动疗法4.营养疗法。降钙素：是甲状腺滤泡旁细胞分泌的多肽激素，能通过破骨细胞受体直接抑制其活性，抑制骨吸收和骨自溶。使骨骼释放钙减少，吸收钙增加。降钙素在代谢性骨痛镇痛治疗中的地位是无法被取代的。因长期应用降钙素会引起低血钙症、继发性甲状腺功能亢进，因此应配伍用钙剂和维生素D。维生素D：维生素D的主要作用是促进肠道钙.磷的吸收，抑制甲状腺激素分泌，促进骨细胞分化而增加骨量。建议每日维生素D给予400-800U。主要的副作用是高钙血症和高钙尿症。雌激素：能提高具有抑制骨吸收作用的降钙素的活性，还能促进肠道对钙的吸收。不利点：长时间或较大剂量使用雌激素可刺激乳腺和子宫内膜异常增生，增加乳腺癌和子宫癌的危险，故应使用最低剂量并辅以适量孕激素。二磷酸盐：如阿仑膦酸钠能抑制骨转化，对骨矿密度有明确的增加作用。最大副作用是引起食道损伤。老年痛风概念：老年痛风是一种多种原因引起老年人体内嘌呤代谢紊乱性疾病。流行病学：随着生活水平的提高，饮食习惯的改变和人类寿命的延长，痛风患病率有增加趋势。多为男性，尤其以老年男性为最高，女性发病率往往在绝经以后。分类：1，原发性痛风；2，继发性痛风。继发因素包括：药物，骨髓增殖性疾病，多发性骨髓瘤，血红蛋白病。酒精摄入过多。组织学特性：尿酸结晶盐的结节样沉积（痛风石形成）痛风的急性炎症反应是通过多形核白细胞吞噬尿酸盐结晶而激活的，随后中性粒细胞释放趋化因子或其他物质介导炎性反应。临床表现：最具特征性的症状是急性痛风性关节炎。表现为小关节第一跖趾关节红、肿、热、痛，部分老年人始终只表现为大关节受累；全身发热常见，体温可以达到39℃。慢性痛风病人约1/3出现肾脏损害，一是痛风性肾病，二是尿路结石。实验室检查：1.血尿酸360ūmol/L；2。X检查：节软组织肿胀，慢性关节炎可见关节间隙狭窄，关节面不规则，典型者可见骨质呈凿样缺损。诊断：症状+体征+X线------易误诊诊断要点注意：1.急性不对称小关节炎，常于深夜骤发，疼痛剧烈。2.亦可夜间突发急性大关节痛，反复发作，自然缓解，间隙期完全无症状。3.暴饮暴食史。4.关节痛伴皮肤结节，特别是耳廓结节。5.肥胖、高血压、糖尿病者伴有关节痛者。6.绝大多数老年痛风患者血尿酸可明显升高，但有少数呈波动性，故血尿酸正常并不能否定痛风的诊断。7.老年痛风典型X线骨穿凿性改变者仅为20%，不能以X线未见典型改变而否定痛风诊断。治疗急性发作期的治疗：1.非甾体抗炎药2.秋水仙碱，剂量为0.5mg/Q1h或1mg/Q2h至症状缓解。肝肾功能不全为秋水仙碱的禁忌证。主要副作用是腹泻。3.皮质类固醇类。发作间期的治疗：1.饮食控制.2.避免使用引起高尿酸血症的药物，噻嗪类和襻利尿剂抑制肾脏排泄尿酸，低剂量的阿司匹林(〈3.0g/d)应避免使用。3.抑制尿酸合成------别嘌醇，其作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少。4.促尿排泄尿酸的药物，主要是抑制肾小管对尿酸盐的重吸收而促尿酸排泄。目前常用的有三种：丙磺舒，磺吡酮。苯溴马隆5.中医中药，如清热解毒类，中药内服或外敷。谢谢！