2009年春季-08临床医学-传染病1-结核病

(Tel:48223E-mail:[e-mail])南方医科大学病理教研室张文丽讲师WHO资料：全世界现有结核病约2000万，每年新发800万，200万死亡，2020年全球将10亿人感染我国：感染者5.5亿，其中活动性肺TB：450万；具有传染性的：200万；每年死亡：25万1993：WHO宣布“全球结核病紧急状态”，并宣布每年的3月24日为世界结核病防治日。概述学习内容1、结核病病因、传播途径、发病机制2、结核病基本病变、转化规律3、原发性肺结核4、继发性肺结核5、血源性结核6、肺外结核概念:由结核杆菌(tuberclebacillus)引起的一种慢性肉芽肿病,见于全身各器官，肺结核最为多见。典型病变：结核结节伴干酪样坏死。一.病因和发病机制病原菌：人型和牛型结核杆菌。传播途径：呼吸道（主要）消化道破损的皮肤关于卡介苗减毒的活性结核杆菌疫苗接种卡介苗后约3周，局部会呈现红色小节结，以后逐渐长大；六至八周会形成脓泡或溃烂；十至十二周开始结痂，痂皮脱落后留下一个微红色的小疤痕（“卡疤”）发病机理：发病机理：发病机理：细胞免疫为主,即CD4T细胞起主要作用免疫反应与变态反应同时存在儿童、老人、使用免疫抑制剂的患者、艾滋病者等为易感人群卡介苗作为非特异性免疫增强剂的临床应用恶性黑色素瘤，或在肺癌、急性白血病、恶性淋巴瘤根治性手术或化疗后作为辅助治疗死卡介苗还用于小儿哮喘性支气管炎的治疗、小儿感冒的预防以及成人慢性气管炎的防治。方法1.皮肤划痕；2.皮内针刺：3.瘤内注射：4.口服5.胸腔内注射结核病基本病变与机体免疫状态病变病理特征渗出为主低较强多强增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死病因和发病机制机体免疫免疫力变态反应结核杆菌菌量毒力浆液或浆液纤维素性炎二.结核病的基本病理变化1.渗出性病变：早期或免疫力低，菌多、毒强，或变态反应强；病理：浆液性或浆液纤维素性炎，结核菌多好发部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜等；转归：完全吸收痊愈；转变为增生或坏死性病变。基本病变2.增生性病变：菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强时；形成结核结节（tubercle，结核性肉芽肿）--有诊断意义肉眼：单个结节不易看到，常3-4个结节融合成界限清楚、粟粒大小、灰白半透明或灰黄色，微隆起。镜下：中心：干酪样坏死中间：上皮样细胞和郎罕巨细胞外围：淋巴细胞、浆细胞及少量纤维母细胞基本病变3.变质性病变：菌多、毒强，抵抗力低或变态反应强，病理改变：干酪样坏死，由渗出和增生病变转变而来—具有病理诊断意义。大体：淡黄色、均匀细腻，质实，似奶酪；镜下：红染无结构的颗粒状物含有大量结核杆菌，是结核病蔓延扩散来源。基本病变三.结核病基本病变的转化规律1．转向愈复（1）吸收、消散：渗出性病变→淋巴道→吸收消散X线：渗出性病变阴影逐渐缩小、消失，临床称为吸收好转期（2）纤维化、钙化：a.增生性病变、小的干酪样坏死灶→纤维化→完全痊愈。b.大的干酪样坏死灶→纤维化→包裹、钙化。可有少量细菌存活→相对静止状态期（硬结钙化期）X线：纤维化病灶—边界清楚、密度增高的条索状阴影钙化灶—密度极高、边界清晰的阴影2．转向恶化：(1）浸润进展：周围出现渗出性病变→病灶扩大→继发干酪样坏死X线：病灶周围出现絮状阴影，边沿模糊临床称为浸润进展期（2）溶解播散：沿自然管道（支气管、输尿管）排出→空洞病情恶化→坏死物液化→新的病灶淋巴道、血道→全身临床称为溶解播散期转化规律概述1）最常见，患病率约为157.8/10万人，我国现有传染性肺结核病人200万；2）分为原发性和继发性肺结核病3）原发性肺结核：初次感染TB所致，多见于儿童，或未感染过TB的成年人4）继发性肺结核：再次感染TB所引起，多见于成人（一）原发性肺结核病病变特征：原发综合征（primarycomplex）肺的原发灶淋巴管炎肺门淋巴结结核。X线：呈哑铃状阴影原发灶：大体：一或多个，位于肺上叶下部或下叶上部近胸膜处，圆形、1cm左右、灰白实变灶（Ghon灶）。镜下：早期渗出性改变→干酪样坏死，周围结核性肉芽组织。临床特征：多数症状体征不明显少数出现中毒症状转归：痊愈：95%的病例病灶发生纤维化和钙化部分→肺门淋巴结结核恶化：病灶扩大、干酪样坏死、空洞或形成全身播散→继发性肺结核（二）继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis特点：1）病变多由肺尖端开始；2）变态反应和免疫反应强，形成干酪样坏死和结核结节；3）肺门淋巴结变化不明显；4）支气管播散为主；5）病程较长，新、旧病变交杂；6）感染途径：内源性感染或外源性感染。1.局灶性肺结核：为继发性肺结核的早期病变肉眼：肺尖下2-4cm，直径0.5-1cm，界限清楚，有纤维包裹，右肺多见镜下：增生为主，中央为干酪样坏死临床：多无症状，属非活动性结核病转化：痊愈；或发展为浸润型肺结核2．浸润型肺结核临床最常见，活动性。由局灶型发展而来。肉眼：中央坏死区，病灶周围炎症包绕。镜下：以渗出为主，中央干酪样坏死，周围炎性渗出。临床：结核中毒症状，咳嗽、咯血等X线：锁骨下边沿模糊的云絮状阴影转化：★好转：渗出→吸收；增生、坏死→纤维化和钙化→痊愈。★恶化：干酪样坏死灶扩大（浸润进展）→急性空洞→愈合坏死物沿支气管播散→干酪样肺炎（溶解播散）急性空洞经久不愈→慢性纤维空洞型肺结核。3．慢性纤维空洞型肺结核：病变特点：①厚壁空洞：一个或多个，大小不一，形状不规，多位于肺上叶，壁厚＞1cm、周围肺组织纤维化。镜下：洞壁分三层：内层：干酪样坏死物，含菌中层：结核性肉芽组织外层：纤维组织②同侧或对侧肺组织见经支气管引起的新旧不一、大小不等、类型不同的病灶③后期肺组织破坏严重→广泛纤维化、胸膜增厚、粘连→肺缩小变形→肺功能↓转归：开放型肺结核→传染源转向愈合：较小空洞→瘢痕。较大空洞→开发性愈合。病变进展：侵蚀较大血管→大咯血，吸血窒息；侵蚀胸膜→气胸或脓气胸；广泛纤维化→肺动脉高压→肺源性心脏病。硬化型肺结核。咽痰液→肠结核；4．干酪样肺炎特征：①见于：免疫力极低，变态反应过高。②来源：浸润型肺结核恶化急、慢性空洞内细菌→支气管播散③分为：小叶性大叶性④临床：病情危重，少见。病理：肉眼：肿大变实，切面呈黄色干酪样，急性空洞形成。镜下：广泛的干酪样坏死，肺泡腔内大量浆液纤维素性渗出物，有巨嗜细胞等。5．结核球（结核瘤tuberculoma）来源：①浸润型肺结核坏死灶纤维包裹②空洞内坏死物填充③多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹肉眼：纤维包裹、界限清楚的干酪样坏死灶。多为一个，常位于肺上叶，直径2-5cm临床：X线有时难与周围性肺癌鉴别抗结核药效果不佳，有恶化可能多采取手术切除转化：多年无进展，或愈合，无症状。坏死灶扩大，播散。6.结核性胸膜炎湿性胸膜炎（渗出性）：→多见多见于青年人，病变：浆液纤维素性炎，可有血性积液；预后：多数痊愈，少数机化粘连；干性胸膜炎（增生性）：肺膜下结核病灶直接蔓延所致；病变：局限性，多位于肺尖，增生为主；预后：通过纤维化愈合。原发性和继发性肺结核比较原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人对TB的反应先无，病程中发生有病理特征原发综合征病变多样，新旧并存，较局限起始病灶上叶下部，下叶上部肺尖部近胸膜处主要播散途径淋巴道或血道支气管病程短、大多自愈长、波动，须治疗AIDS病人与结核病：1.结核病、艾滋病双重流行2.感染了艾滋病病毒的结核菌携带者，发展为肺结核的可能性高30-50倍3.继发病变少见于肺尖，空洞不多见4.常见纵隔淋巴结结核5.50%以上病例出现扩散6.60-80%有肺外结核病，一般人群肺外结核发病率为15%（三）肺结核病血源播散所致病变来源：多见于原发性肺结核恶化进展，少数为其他类型结核播散所致1.急性全身粟粒性结核病：临床：病情凶险，严重结核中毒症状：高热、衰竭、烦躁不安等，少数病例可死亡。肉眼：各脏器密布大小一致、分布均匀、灰白带黄色、圆形、界限清楚的小的结节镜下：主要为增生性病变，偶尔为渗出、坏死为主的病变2.慢性全身粟粒性结核病：由急性粟粒性结核病程迁延3周以上，或长时间内反复少量多次不规则入血所致。病理特点：性质和大小均不一致同时出现增生、坏死及渗出病变临床上，成人多见，病程长。3.肺粟粒性结核病来源：1）肺门或纵隔淋巴结坏死→附近大静脉→右心和肺动脉→双肺；2）全身粟粒性结核病一部分；病理：与全身粟粒性结核病相似；分为：急性、慢性和亚急性；4.肺外器官结核病：原发性肺结核→血源播散→肺外器官→结核病灶恶化进展→肺外结核抵抗力↓免疫反应类上皮细胞（epithelioidcell）、Langhans巨细胞、淋巴细胞和纤维母细胞，干酪样坏死类上皮细胞Langhans巨细胞：体积很大，胞浆丰富，核数多。环状、马蹄形或密集在胞体的一端。大体特征：淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。•镜下特征：为红染无结构的颗粒状物。周围纤维组织包裹，干酪样坏死钙化。溶解播散：自然管道、淋巴道、血道播散。肺原发综合症：由肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者构成。原发性肺结核：图中可见肺原发病灶和肺门淋巴结结核，但淋巴管炎不明显播散途径：淋巴道、血道、支气管播散局灶性肺结核结核结节，中央干酪样坏死。浸润性肺结核：病变较局限于肺上叶，有空洞形成，并有肺实变浸润型肺结核：肺泡内浆液、单核细胞、淋巴细胞、少数中性粒细胞。慢性纤维空洞性肺结核：显示结核空洞。洞壁分三层病灶沿支气管播散，形成大小不等，散在分布于上下肺叶的新旧病灶。周围组织纤维化，胸膜明显增厚，厚壁空洞广泛纤维化→硬化型肺结核大叶性干酪性肺炎小叶性干酪样肺炎肺组织内大片干酪样坏死。肺泡腔内大量的炎性渗出物，渗出物及巨噬细胞胞浆内大量抗酸杆菌。结核球：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2～5cm。脾粟粒性结核：切面大量灰白色结节全身粟粒性结核病肉眼：各器官密布结核结节。镜下：增生性（结核结节或渗出、坏死性病变。肺切面密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节粟粒样结节显露于肺膜表面粟粒性肺结核：增生为主，可有坏死。（一）肠结核病原发性：少见，常于小儿，饮用不洁牛奶感染，肠原发综合征。继发性：多见，常继发于空洞型肺结核，由下咽含菌痰液引起。好发部位：85%发生于回盲部。1．溃疡型：多见结核杆菌→肠壁淋巴组织→结核结节→坏死→溃疡。病理：带状，与肠轴垂直，边缘不齐，底部坏死，其下为肉芽组织。浆膜面见纤维素渗出和灰白结核结节。转化：愈合疤痕形成和收缩→肠腔狭窄临床：腹痛、腹泻、营养障碍和中毒症状。2．增生型：较少见。特征：肠壁大量结核性肉芽组织＋纤维组织↑↑肉眼：肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄。粘膜可有浅在溃疡或息肉。镜下：结核性肉芽组织、纤维组织。临床：慢性不完全性肠梗阻，右下腹包块。（二）淋巴结结核病多见于儿童和青年好发部位：颈部、支气管和肠系膜淋巴结。来源：肺门淋巴结结核扩散口腔、咽喉感染灶。病理：肉眼：肿大，成群受累，形成包块。镜下：结核结节和坏死。转化：窦道。（三）结核性脑膜炎小儿多见，血道播散。肉眼：脑底最明显；蛛网膜下腔内灰黄色浑浊胶冻样渗出物，也可见结核结节镜下：渗出物，坏死。病变严重者：累及脑皮质→脑膜脑炎；病程较长→闭塞性血管内膜炎→多发性脑软化；蛛网膜粘连→脑积水。（四）肾结核病20～40岁；男性多于女性；单侧多见；肉眼：始于肾皮、髓质交界处，肾乳头处；局灶病变→扩大、坏死→空洞→肾空壳。病变发展：含菌尿液下行感染输尿管和膀胱输尿管→狭窄→肾盂积水或积脓。膀胱三角区→累及整个膀胱→对侧肾盂积水。逆行感染对侧肾。（五）骨与关节结核病血源播散，常见于儿童和青少年。多浸犯椎骨、指骨、长骨骨骺；始于松质骨小病灶→干酪样坏死或增生病灶干酪样坏死型：多见，椎体结核最多见干酪样坏死＋死骨；累积软组织→坏死和肉芽肿；冷脓肿，窦道。增生型：少见结核性肉芽组织＋骨小梁侵蚀、吸收和消失；肠结核：肠壁内有结核结节结核性肠溃疡肠增生型结核肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。肺门淋巴结高度肿大结核性脑膜炎：脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节。