修订后的《湖南省病历书写规范

修订后的《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量》评定标准解析湖南师范大学附属湘东医院质控科修订的主要内容及要把握的重点一、修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度标准及分级评价方法；二、对其内容及医患沟通记录、部分检查、治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改；三、病案管理部分增加了对电子病历管理的要求；四、修改的重要内容：（一）病历的规范性（包括管理和分级医生责任制）及其完整性1、入院记录1）一般情况：加联系电话、电子邮件及入院方式2）既往史：药物食物过敏史3）辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间4）入院诊断：主次排列分明、科学、规范5）再次或多次入院记录*非同一疾病住院，应写入院记录6）24小时内入出院记录*出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项7）24小时内入院死亡记录*入院时间、死亡时间详细诊疗经过：*向亲属告之情况8）表格式病历（共9项+2记录单）神经内科入院记录眼科入院记录精神科入院记录新生儿科入院记录肿瘤化疗入院记录新生儿科出院记录肿瘤放射治疗入院记录医院血液净化记录单儿童脑性瘫痪康复入院记录医院血液净化治疗记录单脊柱外科入院记录*取消《介入放射治疗入院记录》、《儿科（A、B型）入院记录》、《肝胆科内镜治疗入院记录》。*新增《新生儿科入院记录》、《新生儿科出院记录》。*要求★不准漏项★由住院医师及以上技术职称的医师填写★必须在本《病历书写规范》之内，不能擅自增加。9）外科病历*专科情况记录专科特殊情况，包括与专科有关的全面体格检查*术前小结内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估*术前讨论记录指手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应在术前准备基本完成后进行*术后记录手术者必须在手术结束后24小时内巡视手术病人一次，记录并签字10）妇产科病历*生理产科填写《表格式产科入院记录》，仍须写首次病程记录；产后可填写《平产产后病程记录》*病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇及妇科病历，一律写入院记录及病程记录*孕中晚期子宫大小用宫高腹围（cm）表示，不能以脐、上脐下×指来描述*生理和病理产科均可用《表格式产科出院记录》，凡有特殊情况应另写出院记录*产程图凡头位妊娠，临产后均应由助产士绘制产程图。多胎妊娠时最低的胎儿为头位者也要上产程图。入产房宫口开全，可不上产程图无论是阴道分娩或是临产后改产剖宫产的都要在产程图上用红笔注明于几点几分分娩（阴道分娩），几点几分剖宫产（剖宫产）11）儿科病历*入院记录：病情需要或五岁以上者测血压三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界。七岁以上年长儿按成人方法检查记录*病程记录：急性病人一般每天记录一次；慢性病人至少2天记录一次12）手术麻醉病历包括：麻醉前访视记录麻醉记录麻醉后访视记录手术安全核查表麻醉同意书2、首次病程记录*拟诊讨论：包括诊断依据、入院诊断CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别*诊疗计划：具体的检查及治疗安排3、日常病程记录*时限要求，不随意空行*术后3天，每天书写病情记录内容：*各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。*医嘱更改及理由*各科会诊意见、领导意见及执行情况。*新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。*各种谈话内容及家属、有关人员意见等4、上级医师查房记录*入院48小时内——主治医师*12小时内——D型病例上级医师查房记录*主治医师每周至少2次、主任医师每周不少于1次*查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。5、交接班记录*危重患者任何情况交接班均应有交班记录6、阶段小结*住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结7、抢救记录*抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果*履行告知程序等*参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称*抢救医嘱与抢救记录要一致8、有创诊疗操作记录*在病程记录中分析指征，说明注意事项、评估效果*进行必要性和风险告知，签署知情同意书*术前、术后开医嘱：包括介入、微创等手术9、出院记录*出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、用法、注意事项、建议复诊时间、项目10、各种知情告知及知情同意书1）住院病人告知书2）入院医患谈话记录3）授权委托书4）手术（或组织活检）同意书5）麻醉同意书6）输血及血液制品治疗同意书7）有创诊疗、操作知情同意书8）使用内置医用耗材知情同意书9）入住重症监护病房（ICU）知情同意书10）病危告知书11）血液净化知情同意书12）放射治疗知情同意书13）肿瘤化学药物治疗知情同意书14）精神疾病开放式住院治疗知情同意书15）精神疾病封闭式住院治疗知情同意书16）麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书17）阴道分娩同意书18）产科处理同意书（二）合理用药和适宜的诊疗技术。1、合理使用抗菌药物、毒麻药品2、适宜诊疗技术合理使用抗菌药物、毒麻药品医生分级权限分级使用情况合理应用时依据适应症、品种选用、用药时间、剂量、疗程、适宜性、配伍禁忌等适宜诊疗技术诊断及其鉴别诊断依据诊疗计划入出院指征手术和技术的适应症指征技术选择的依据（三）落实患者安全目标（从病历中如何反映）1、查对制度落实，患者身份识别准确性、诊疗、手术、沟通方法、记录2、医嘱制度及执行：特殊情况下，口头医嘱的制度、流程3、手术安全核查围手术期安全管理、手术安全核查与评估、术后运行、手术安全核查表4、安全防范措施如：坠床、跌倒防范（四）医疗质量与安全的核心制度（从病历中体现）1、首诊负责制2、查房制度入院48小时内——主治医师12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录主治医师每周至少2次、主任医师每周不少于1次3、疑难病讨论制参加人员：三级医师、相关科室人员记录规范、结论、签名4、危重病人抢救5、会诊制度时限急诊会诊——10分钟到常规会诊——48小时内申请及会诊医师资质主治医师以上6、术前讨论有无手术指征程序规范适应症及其措施、针对性、手术评估、有无意外及并发症、处理预案、医师签名等7、死亡病例讨论时间——死亡一周内记录规范原因分析、有上级医师参加、结论及记录、签名