结合新版《5月.医疗机构临床用管理办法》解读《临床输血技术规范》

关爱生命合理用血在最需要的时刻将最适量的血液给予最需要的患者输血的基本认识输血是一项有效的治疗,但绝非无害,能不输就不要输；能少输就少量输;必需输尽量输成分血必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性,尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书评价用血合理性的评价：1.输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗知情同意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应症的掌控。2.输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录及输血病程。3.输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理和记录。二、评价方法评价内容：（1）《输血申请单》的填写是否规范；（2）病历首页的填写；（3）输血前检测；（4）输血治疗知情同意书的填写；（5）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（6）大量用血是否有审批；（7）病程记录是否完整；（8）输血后疗效评价情况；（9）临时医嘱与输血的一致性；（10）输血不良反应的回报。依据：《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》（2012）(卫生部令第85号)《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）二、输血申请《输血治疗同意书》经治医生填写主治医生核准签字同血样送血库567术前自身输血血库采集存储经治医生监护手术室自身输血麻醉医生实施8亲友互助献血经治医师动员在输血科填写登记表血站献血检测，调配9治疗性输血血库和经治医生共同制定方案并实施监护血液成分去除、血浆置换等无辐照仪不可输注亲属血《临床输血申请单》临床医师、病人本人或病人监护人门诊随输血申请单存输血科（血库），保存十年紧急情况有主管领导同意临床输血技术规范一、总则(1-4)一个目标科学、合理利用血液资源确保临床用血安全、有效两条主线严格掌握输血适应证，使用成熟的输血技术和血液保存技术，包括成分输血、自体输血二级以上医院应设独立输血科（血库）提出用血申请病情检测指标评估输血指证制订输血治疗方案HbPTPlatWBCHct失血量创面弥漫性渗血DICAPTT缺氧症状临床输血技术规范严格掌握输血适应证！！输血的适应证大量出血贫血或低蛋白血症重症感染凝血机制障碍风险目的方式临床输血治疗知情同意书自体输血73成分输血8互助献血治疗性输血9因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。医院输血治疗同意书稀有血液患者输注异型血液知情同意书自身输血知情同意书医院血液成份单采知情同意书医院血浆置换单采治疗知情同意书临床输用特殊血液制品知情同意书中级以上医师800ml上级医师800ml~1600ml科主任≥1600ml申请量申请权审核签发权医务科科主任三级用血申请管理三、受血者血样采集和送检医务人员持输血申请单和贴好标签的试管当面核对并采集血样专人送到血库并双方逐项核对.标本应为输血前3天内的供、受者血样于2~6度保存7天以上，以便追查不良反应（受血者和供体血的标本必须密封或盖紧）重视血液标本血标本采集部位的要求不能在输液部位上段（近心端）Vi采血；可在下段（远心端）采血，最好在另一个肢体采血；新生儿应取其脐带血；婴幼儿采颈静脉血；重症休克采股静脉或深静脉插管部位；四、交叉配血（输血相容性试验）血库应核对申请单、血样，复核ABO血型（正反定型），交叉配血输注全血、红细胞，浓缩白细胞、手工血小板，应交叉配血，机采血小板应ABO同型输注五、血液入库、核对、储存入库前核对血液出入库、核对、领发登记，资料保存10年不同血型血液和成分分别存入专用冰箱，并有明显标志不同成分保存温度和保存期储血冰箱严禁存放其他物品，并定期消毒和细菌培养保存温度和保存期如下品种保存温度保存期1.浓缩红细胞（CRC）4±2°ACD：21天CPD：28天CPDA：352.少白细胞红细胞（LPRC）4±2°C与受血者ABO血型相同3.红细胞悬液（CRC3）4±2°C（同CRC）4洗涤红细胞（WBC）4±2°C24小时内输注5.冰冻红细胞（FTRC）4±2°C解冻后24小时内输注6.手工分离浓缩血小板（PC－1）22±2°C（轻振荡）24小时（普通袋）或5天（专用袋制备）7.机器单采浓缩血小板（同PC－2）（同PC－1）（同PC－1）保存温度和保存期如下品种保存温度保存期8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）22±2°C24小时内输注9.新鲜液体血浆（FLP）4±2°C24小时内输注10.新鲜冰冻血浆（FFP）－20°C以下一年11.普通冰冻血浆（FP）－20°C以下四年12.冷沉淀（Cryo）－20°C以下一年13.全血4±2°C（同CRC）六、发血配血合格后，由医护人员到血库取血取、发血人员共同核对病人姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期、配血结果等，共同签字方可发出不得发出的血液：标签破损、字迹不清；血袋破漏；凝块；颜色改变；气泡；颗粒；溶血；过期等血液发出后不得退回：血站和血库七、输血输血前，两名医务人员再次核对病人、血袋、配血报告等，无误后方可输血输血时，两名医务人员再次带病历床前核对，无误后用标准输血器输血取回的血应尽快输注，血液内不得加入药物输血管道应用生理盐水冲洗输血先慢后快，根据病情和年龄调整速度，严密观察，出现异常立即处理输血毕，对输血反应者，填写输血反应回报单，返还血库保存。血库每月统计上报医务科输血毕，将输血记录单（配血报告）贴在病历中，并将血袋送回血库至少保存1天（密封防漏）本规范由卫生部负责解释2000年10月1日实施成分血输注时注意事项红细胞制品血小板血浆冷沉淀输注条件ABO同型RhD同型或相容交叉配血ABO同型手工交叉配血ABO相容ABO相容临时保存2-6℃洗涤、解冻红细胞24h22±2℃室温(轻振荡)24h或5天2-6℃24h；22±2℃4h室温4h输注时间输血速度每袋输注不超过4h；前15分1-2mL/min（20-40滴）；后2-5mL/min（40-60滴）；大量失血快输；年老体弱、心肺功能障碍慢10-20滴/分；开放型制备的（手工洗涤红细胞）要尽快输。立即输注；以耐受最快速度输（80-200滴）；新生儿、婴儿、儿童10-20mL/（kg.h）；混合血小板在混合4h内输注未输完的血浆不可再用；成人4-10mL/min儿童10-20mL/(kg.h)立即快速输注；10-20mL/（kg.h）输血器更换：至少每12h；或在连续输4袋全血或红细胞后；或当输血速度变得很慢；停止输血超过60分钟需再次输血时。用于输注红细胞的输血器不应再用于输血小板。输血药物1、从第2条静脉通路给药，或在2次输血间隔期间给药；2、若必须经输血通路给药，停止输血，用静脉注射NS5-10ML冲洗管路后给药，给药后用静脉注射NS5-10ML冲洗管路后再重新输血。3、任何情况下都不应将药物直接加入血袋中。输注顺序1、同时输注多种血液成分时，先输血小板、冷沉淀，后输红细胞、血浆。2、必须同时输注，需选择不同的静脉通路。《临床输血技术规范》附件附件一成分输血指南附件二自身输血指南附件三手术及创伤输血指南附件四内科输血指南成分输血定义成分输血优点成分血的临床应用附件一成分输血指南制备、特点、保存、作用及适应证成分血的种类注意事项血液采入含有抗凝剂的保存液中不作任何加工（21天、35天）滤除白细胞（35天）生理盐水洗涤3-4次（24小时）20%甘油-120℃、40%甘油-65℃以下（24小时）红细胞血液种类全血悬浮红细胞去白细胞红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞辐照红细胞移去上层血浆加入添加剂（35天）25-30Gyr-射线照射（72小时）急性大量失血储存全血适应症禁忌证输注缺点换血有效成分主要是RBC、白蛋白、球蛋白、稳定的凝血因子《临床输血技术规范》附件三手术及创伤输血指南用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%的患者选择新鲜全血温暖的新鲜全血致循环超负荷。急性肺水肿加重患者代谢负担。肝和肾更易产生同种免疫，不良反应多。成分不浓、不纯和不足一个治疗量，疗效差。造成血液资源浪费。仅仅用于补充血容量。晶体液、人造胶体液血容量正常的贫血患者纠正贫血。可能需要施行骨髓移植及其他器官移植的患者。贫血伴心功能不全的患者、年老体弱及儿童慢性贫血。对血浆蛋白已致敏的患者。如缺IgA且已产生抗-IgA；对血浆内某种变应原敏感的；既往妊娠已产生WBC、PLT抗体的患者血小板、WBC碎片及血浆等免疫原发生同种免疫的可能性增加，易引起发热、溶血、过敏、TA-GVHD等输血不良反应该制品主要用于:*因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性发热反应的病人*器官移植，特别是造血干细胞移植病人*需要反复输血的病人应从第一次输血起就选用本制品去白细胞的红细胞特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤3～6次，最后加少量生理盐水即制成该制品通过洗涤已去除98﹪以上的血浆蛋白和80﹪以上的白细胞洗涤红细胞该制品主要用于:*输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等*肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人*自身免疫性溶血性贫血病人洗涤红细胞特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于低温保存使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液该制品主要用于:*稀有血型病人输血*自身血长期保存冰冻红细胞输红细胞疗效评价理论上简易估算：成人60kg体重输２个单位（400ml），Hb可增10g/L；婴儿输红细胞10ml/kg，可使Hb升高30g/L；洗涤红剂量：成年病人输3个单位洗涤红可提高Hb10g/L血小板输血可供选择的血小板制品☆浓缩血小板（2.0-2.5×1010）保存期24小时；☆多人份合并浓缩血小板☆单采血小板（≥2.5×1011）储存期为24h的单采血小板容量：125mL～200mL；储存期为5天的单采血小板容量：250mL～300mL（一个治疗量/袋,浓度高10倍、污染率低、高效）血小板保存：22±2℃振荡血小板输注适应症☆预防性血小板输注见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭：AA、恶性血液病、大剂量化疗或放疗后骨髓抑制和骨髓移植后等引起血小板减少；血小板减少须施行手术或执行侵入性检查时。☆治疗性血小板输注血小板生成减少引起的出血。大量输血时稀释性减少。感染和弥散性血管内凝血。尤其是G-感染者，Plt降低是常见并发症药物引起的免疫性血小板减少。万古霉素、嘧啶类、磺胺类、口服消炎药、肝素和金盐等血小板功能异常引起的出血。可逆性：药物性、尿毒症、DIC、维生素缺乏症；不可逆性：ITP、骨纤、慢粒、急淋血小板输注剂量经验估算:成人每次输一个治疗量（袋）单采血小板=2.5*1011,可使血小板数约提高30-50*109/L，体型较大的患者可适当增加剂量。不论是浓缩血小板还是单采血小板，儿童标准剂量为10ml/Kg体重，输手工血小板2U，可提高40-60*109/L，输单采血小板可将1个治疗量分成2-4袋，分次输注。血浆输注可供选择的血浆制品新鲜冰冻血浆(FFP)冰冻血浆(FP)☆冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少Ⅷ因子和Ⅴ因子。新鲜冰冻血浆的输注指征先天性或获得性凝血功能障碍PT及APTT:＞标准值的1.5倍(INR)急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用补充抗凝血酶Ⅲ有明确指征的血浆置换和人工肝技术血浆输注剂量☆补充凝血因子：初次剂量15－20ml/Kg.BW，多数凝血因子水平上升25%-30%大出血和手术：初次剂量在30～60ml/kg体重(要加浓缩凝血因子)☆血浆置换：按治疗需要酌定☆无指征滥用情况严重补充血容量和营养、促进伤口愈合、提高机体免疫力冷沉淀输注☆冷沉淀（Cryo）的制备把从200ml全血中获得的FFP置于0－6℃条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀1U。☆冷沉淀的组份Ⅷ因子(FⅧ：C)ⅩⅢ因子（纤维蛋白稳定因子）vWF因子（