河南大学外科学-甲状腺及颈部疾病

颈部疾病淮河医院乳腺甲状腺外科马明德2015/9/2乒乓球国手王楠、香港演员汪明荃、阿根廷总统克里斯蒂娜·基什内尔甲状腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进颈淋巴结结核颈部肿块重点了解了解熟悉第一节甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌重点重点重点了解掌握一、甲状腺的解剖和生理概要1.甲状腺有右叶和左叶，中间有峡部2.峡部60%有椎体叶，可与舌骨相连。颈部疾病左甲状腺右甲状腺颈部疾病前面观，后面观甲状腺位置3.甲状腺由两层被膜包裹；(1)内层被膜(2)外层被膜又称甲状腺外科被膜。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺位置4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。甲状腺位置异常舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除意义病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失意义甲状腺肿块判定甲状腺的血液供应血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。1.甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，甲状腺的血液供应2.甲状腺下动脉起自锁骨下动脉甲状腺的血液供应3.甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干。甲状腺的淋巴甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区甲状腺的神经1.喉返神经支配声带运动2.喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，分布至环甲肌。预防喉返神经损伤如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。（或在包膜内结扎甲状腺下动脉）预先解剖出喉返神经。合成贮存分泌甲状腺的功能颈部疾病甲状腺的功能甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍。促进蛋白质分解促进脂肪的分解促进碳水化合物的分解加速一切细胞的氧化率甲状腺激素的作用甲状腺分泌功能的调节一下丘脑-垂体-甲状腺轴1TSH促进甲状腺的碘摄取酪氨酸碘化和甲状腺激素的合成和释放。2TSH持续增强，可致甲状腺明显增生而肿大。3TSH受到TRH的控制。4血清FT3、FT4对垂体分泌TSH有负反馈作用，对下丘脑有正反馈作用。甲状腺分泌功能的调节二甲状腺碘摄入自主调节1饮食缺碘：甲状腺加强碘摄取，并合成较多的T3（用碘少而活性高）。2碘摄入量过多：甲状腺摄碘降低（碘阻断效应）避免激素生成过多，同时抑制释放。二.单纯性甲状腺肿Endemicgoiter病因和发病机制病因可分为三类：碘缺乏：山区/高原地区（地方性甲状腺肿）非山区/高原地区。单纯性甲状腺肿——结节性甲状腺肿。甲状腺素需要量增高：青春期/妊娠期/哺乳期甲状腺激素需要量增加，甲状腺生理性肿甲状腺激素合成/分泌障碍病理早期：滤泡上皮细胞增生、肥大，甲状腺均匀，弥漫性增大。后期：滤泡上皮细胞不规则增生，多结节性甲状腺肿。发生退行性变，引起囊肿形成局部的纤维化和钙化等继发性甲亢组织萎缩退化，甲状腺功能低下恶变结节性甲状腺肿临床表现正常位置甲肿：质软，无压痛,无症状；病情发展，可扪及结节，甚至引起压迫气管等症状。有些继发甲亢或恶变成人异位：如胸骨后甲状腺肿：甲状腺肿大婴幼儿呆小病表现压迫症状气管食管颈深部大静脉喉返神经诊断（1）病因及触诊（2）检查显像（131I或99mTc）（3）BUS检查（4）X线：发现胸骨后甲状腺肿、钙化结节、气管移位、狭窄（5）细针穿刺细胞学检查治疗1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。2．20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。治疗3．如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。①有压迫症状者。②胸骨后甲状腺肿。③巨大甲状腺肿，影响工作生活者。④已发展成结节性甲状腺肿且继发有功能亢进者。⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。颈部疾病甲状腺机能亢进的外科治疗分类原发性(Graves病)继发性高功能腺瘤概述毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可以单独存在而不伴有高代谢症。颈部疾病甲状腺机能亢进的临床表现脱发(斑秃)突眼口干、多饮甲状腺肿大心动过速、房颤、心脏扩大体重下降皮肤潮红、怕热多汗手指震颤多尿腱反射亢进胫前粘液水肿男性乳房发育收缩压增高、脉压差增大杵状指、指甲剥离症肌肉萎缩无力、周期性麻痹烦躁易怒、性格改变多食易饥、便次增多黄疸、肝功异常多语、多动临床表现男:女=1:4~6，以20~40岁为多见，典型病例有三组症状，即：T3T4升高及高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼。一、甲状腺素分泌过多症群（一）高代谢症群：T3、T4升高→促进三大物质代谢→产热与散热均明显增多→怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降.（二）神经系统：T3、T4升高→神经系统兴奋性升高→神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。（三）心血管系统：1、心动过速常为窦速，90~120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。2、心律失常早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。3、心音和杂音：心尖部S1增强SMⅠ—Ⅱ级，偶可闻及舒张期杂音。4、心脏肥大和扩大,可发生心衰。5、血压变化脉压增大，可有周围血管征。（四）消化系统：食量↑，肠蠕动加快→消化吸收不良→大便频数→脂肪泻。营养失调+T3、T4升高→肝→肝肿大、GPT升高、黄疸。（五）运动系统：T3、T4升高→氮负平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎缩→甲亢性肌病→周期性麻痹。总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。（六）生殖系统：月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降二、甲状腺肿大双侧对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、有震颤及血管杂音、胸骨后甲状腺肿，可不大。诊断（一）具有诊断意义的临床表现特殊眼征、甲状腺肿大等。甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。甲亢常用的特殊检查方法如下一、基础代谢率测定：二、血清甲状腺素测定1.FT3和FT4：2.血清反T3（rT3）rT3是T4在外周血液的降解产物，部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高，可作为较敏感的诊断甲亢的指标三、甲状腺吸131I率测定甲状腺摄131碘率的测定：甲亢时：2h＞25%，24h＞50%，高峰前移。符合率：90%假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、等均可使吸碘率降低，测定前1~2个月要停药。禁忌：孕妇，哺乳期。同位素检查高功能腺瘤超声检查超声检查手术治疗手术治疗的缺点是有一定的并发症和约4%～5%的病人术后甲亢复发，或术后发生甲状腺功能减退。1)适应证（一）术前准备及其重要性：甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。颈部疾病1．病人的思想准备颈部疾病2．术前检查准备：除全面的体格检查外，还应包括：①测定基础代谢率，T3\T4检查及131碘吸收试验。②喉镜检查，确定声带功能。③心电图检查。④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。颈部疾病3．药物准备：是术前用于降低基础代谢率的重要环节。①可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服1～2周的碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲疏咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等能使甲状腺肿大和动脉性充血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬后手术。②也可开始即用碘剂，（服碘剂时间4周）对于常规应用碘剂或合并应有硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。（二）手术时机的选择：经上述药物准备2-3周后，达到以下条件：1.甲亢症状得到基本控制。2.脉率稳定在每分钟90次以下。3.基础代谢率在＋20％以下或T3T4值在正常范围。4.腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。（三）手术和手术后注意事项1、麻醉全麻(或局麻)2、手术轻柔、细致、认真止血，注意保护甲状旁腺、喉返神经及喉上神经,注意心率。还应注意：（1）充分暴露甲状腺腺体。避免损伤喉上神经、喉返神经。（2）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。避免损伤喉返神经和甲状旁腺。（3）严格止血。对较大血管，应分别采用双重结扎，防止滑脱出血。随时观察和及时引流切口内的积血，预防积血压迫气管，引起窒息。（4）生命体征观察，预防甲亢危象术后观察和护理：术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化；预防甲亢危象发生。如脉率过快，可使用利血平肌注。病人取半卧位，以利呼吸和引流切口内积血；帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。此外病人术后要继续服用复方碘化钾溶液。甲状腺大部切除术保留甲状腺体的背面部分颈部疾病颈部疾病颈部疾病（五）术后主要并发症1．术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急、最严重的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为①切口内出血压迫气管。②喉头水肿。③术后气管塌陷。④双侧喉返神经损伤（五）术后主要并发症术后呼吸困难和窒息的临床表现为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。（五）术后主要并发症2．喉返神经损伤：发生率0.5%主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。（五）术后主要并发症3．喉上神经损伤：损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。损伤喉上神经的内支，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。（五）术后主要并发症4．手足搐搦：甲状旁腺功能减退，引起手足搐搦。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，重者发生面肌和手足的搐搦，重者还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。（五）术后主要并发症手足搐搦治疗：限制肉类、乳品、蛋类等食品发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。同时加用维生素D3以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。同种异体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。（五）术后主要并发症5．甲状腺危象：术后的严重并发症是甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。多是术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至，或手术时应激、或由于过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。（五）术后主要并发症甲状腺危象临床表现多于术后12～36小时内发生高热(＞39℃)，脉快而弱（每分钟120次），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，呕吐和水泻。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%～30%.治疗措施包括:（1）一般治疗：（2）抗甲状腺药，碘剂（3）肾上腺素能阻滞剂：可用普萘洛尔5mg加5%～10%葡萄糖溶液100ml静脉滴注以降低周围组织对肾上腺素的反应。（4）氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。（5）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。（五）术后主要并发症6．术后复发：造成术后复发的常见原因是：（五）术后主要并发症7．甲状腺功能减退（Hypothyroidism)：由于腺体切除过多所引起。治疗：