42舌诊课件

中医诊断学舌诊舌诊概述望舌质望舌苔舌象分析要点及舌诊意义舌诊概述：中医舌诊是中医诊法的特色之一，是望诊的重要方面。舌诊是通过观察舌象（即舌体及舌苔），了解机体生理和病理变化的方法。历史沿革：《内经》中有关舌的记载60多条，书中相当精确地论述了舌的解剖、生理、病理，明确提出了舌诊在中医诊法中的地位和意义。《伤寒论》中有关舌诊的记载24条，具体归纳为舌质、舌苔和舌的味觉三类，“舌苔”一词为张仲景首创，成为舌诊的专有名词。宋代舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》，载舌36幅，奠定了我国舌诊学的基础。明清温病学派的形成和发展极大地丰富了舌诊的内容。随着后世医家的不断完善和发展，现在舌诊已成为中医理论指导下的一种独特的诊病方法，在中医诊断学中占有非常重要的地位。舌质和舌苔各有不同的表现，两者合称为“舌象”。﹡由于舌象比较客观地反映了机体的内部情况，所以是诊察病证和治疗用药的重要依据，是中医病历中不可少的内容。舌粘膜上皮薄而透明，血管神经分布极为丰富，舌乳头变化极为灵敏，所以舌象是反映体内变化非常灵敏的指标。舌与脏腑经络关系密切，在五脏六腑中，心和脾胃与舌的关系更为密切，因为舌为心之苗，又为脾之外候，而舌苔乃胃气之所熏蒸。舌象是中医辨证中不可缺少的重要客观依据，无论八纲、病因、脏腑、六经、卫气管血和三焦等辨证方法，都以舌象为重要的辨证指标一、舌诊的原理和重要意义舌是由横纹肌组成的肌性器官，主要有舌肌、血管、神经、腺体和粘膜等组成，从组织来看，舌比体表可见的任何器官更具有与内脏相似的结构。舌表面覆盖着粘膜。舌面的粘膜有四种舌乳头，即：1.丝状乳头：分布于舌尖、舌中和舌边,，数目最多，即肉眼所见乳白色细小颗粒。脱落细胞﹑食物残查﹑细菌﹑粘液等充满其间，形成白色苔状物，称“舌苔”。2.蕈状乳头：数目较少，分布于舌尖，散在于丝状乳头之间；3.轮廓乳头：形体较大，排列呈人字形，分布于舌根部;4.叶状乳头：约3~6个，呈叶片皱折状，分布于舌体后部两侧边缘;蕈状乳头和轮廓乳头之内有味蕾，具有感受味觉的功能。1、舌的组织结构舌的外形可分为舌体和舌根两部分。两者之间有一条人字形界沟，舌体上面称舌背也称舌面，下面称舌底。舌体两侧称舌边，前端称舌尖。2.舌与脏腑经络的关系舌与经络的关系：主要通过经络经筋的循行与舌联系起来。《灵枢·经脉》中有较详细的记载。“足太阴脾经连舌本，散舌下;足少阴肾经挟舌本;足厥阴肝经络舌本;手少阴心经之别系舌本;足太阳膀胱经之经筋结于舌本;手少阳三焦之筋，其支者入系舌本”。“手太阴肺经起始于中焦，络于脾胃;足少阳胆经络于肝”等。舌与脏腑的关系：以心和脾胃与舌的关系最为密切，因舌为心之苗窍，又为脾之外候，而舌苔是胃气熏蒸所形成。此外心为五脏六腑之大主，因而其他脏腑气血的功能状态也可通过心而从舌上反映出来。舌面的脏腑分布：舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌边属肝胆，舌根属肾。3，舌与气血津液的关系舌与气血津液的关系，是建立在脏腑联系的基础之上。心主血，肺主气，脾胃为后天之本，气血生化之源，而舌为心之苗，多气多血的器官，故气血的盛衰变化多能反映于舌。肾脉上挟舌本通舌下，唾为肾液，“玉液”是其上潮之孔;涎出于口，涎为脾液，“金津”为胃津上渗之道，所以津液的盈亏亦能从舌上表现出来。二、舌诊的方法与注意事项（-）望舌的方法1·病人体位与伸舌姿式病人采取正坐姿势或仰卧，面对光亮之处，张口，自然地将舌伸出口外，充分暴露舌体，舌尖略向下，使舌面两侧舒展。注意：（1）伸舌的时间不宜过长；（2）伸舌时要放松，不能过分用力；（3）舌面不能卷曲。若违背上面三项中的任何一项都会使舌色或舌苔润燥改变。2望舌顺序从舌尖-舌中-舌根-舌边；关于舌体和舌苔熟先察看，则不受拘泥，但要养成一个习惯。3其他有关舌的味觉、冷热、痒痛、麻木等因望诊不能获得，可借助问诊、闻诊来解决。4、揩舌与刮舌（1）刮法：用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上由后向前刮三、五次（2）揩法：用消毒纱布裹于手指上，蘸少许生理盐水，在舌面上揩抹数次。（=）望舌注意事项1、光线：诊舌时光线应充足，才能看清色泽的变化。最好在自然光线下观察。如在晚上或暗处，宜用日光灯照明为宜，应尽量排除有色物体反光造成的错觉，必要时白天重新复诊。2、染苔：有色的食物和药物可使舌苔染色。3、其他习惯和嗜好：如经常喝酒的人其舌色多为深红或紫红；吸烟之人则苔多干燥。季节：如秋季苔多薄而干燥等。年龄和体质：如小儿苔多偏厚或偏腻，老人则多少苔、无苔或舌有裂纹等。三、舌诊的内容概述：望舌的内容可分为舌质和舌苔两部分。舌质：又称舌体，是舌的肌肉脉络组织，望舌质包括颜色、形质和动态，以侯脏腑虚实，气血盛衰。舌苔：包括苔质和苔色，以分析病邪的深浅，邪正的消长。(一）正常舌象与生理变异1、正常舌象是:舌体柔软，灵活，色淡红，舌面铺有薄白均匀，干湿适中的舌苔，即是淡红舌，薄白苔。简称“淡红舌，薄白苔”。正常舌形成机理：淡红舌：《舌胎统志》认为“红者心之气，淡者胃之气”。现代认为:“由于舌粘膜下层的血管十分丰富，舌又为一长条肌肉组织组成的肌性器官，肌肉内的血运十分丰富，使舌肌显红色，但由于红色之舌肌尚需要透过一层白色半透明带有角化的粘膜面，因而构成了正常淡红的舌质”。薄白苔：现代研究认为，是因为丝状乳头的末梢，经分化变成完全角化或角化不全的角化树，在角化树的各分枝空隙中，填充着脱落的角化上皮、唾液、细菌、食物碎屑以及渗出的白细胞，由此组成了正常的薄白苔。2、舌象的生理变异生理性变异的常见因素：年龄、体质、禀赋、性别、气候等因素。如15岁以下舌质大都正常，随年龄增长，异常舌象的百分率不断增长。妇女月经期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边有明显的红刺等。常见生理变异:有先天性裂纹舌、齿痕舌及地图舌等。注意点：正常人出现异常舌象，除了上述生理因素外，有一部分可能是疾病前期的征象。属于生理性变异所致者，异常舌象往往是长期不变的，无任何不适症状出现，可以通过问诊加以区别。必要时可进行随访。（二）望舌体望舌体包括舌色、舌的形质、舌的动态和舌下络脉四部分。1、舌色（1）淡红舌特征：即正常舌体的颜色。临床意义：见于正常人，是气血调和之象；见于外感病初期，病情轻浅，尚未伤及气血及内脏。（2）淡白舌特征：舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少。临床意义：见于气血两虚、阳虚。（3）红绛舌特征：舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；较红舌更深的或略带暗红色的，称之为红绛舌。临床意义：主热证，包括实热证和虚热证。且在实热证舌色越红，提示热势越盛；而阴虚火旺者多呈现为红绛舌。←红舌绛舌↓（4）青、紫舌特征：全舌呈均匀的青色或紫色，或在舌色中泛现青紫色。又有淡青紫舌、紫红或绛紫舌及瘀斑舌之分。临床意义：气血运行不畅。淡紫舌→多见于阳虚阴盛绛紫舌→多见于热证，提示营血热盛。←青紫舌多见于气虚、气滞等而致的血行不畅或血脉瘀滞。2、舌体的形质（1）荣、枯特征：舌质滋润，红活鲜明为荣舌；舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌。临床意义：荣舌者，为有神之舌，表明机体正气盛，病情较轻，预后较好；而枯舌为无神之舌，是机体正气衰，病情重，预后差的表现。荣舌→枯舌→（2）老嫩特征：舌体坚敛苍老，纹理粗糙或皱缩，舌色较暗者为老舌；舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡者为嫩舌。临床意义：老舌和嫩舌是疾病虚实的标志之一。老舌见于实证；嫩舌见于虚证。←老舌嫩舌→（3）胖瘦特征：舌体比正常大而厚，伸舌满口者称为胖大舌；舌体比正常舌瘦小而薄者为瘦薄舌。临床意义：胖大舌多为气虚、阳虚致体内水湿停滞的表现；瘦薄舌多因气血两虚或阴虚火旺，舌失濡养的表现。附：齿印舌——指舌边有齿印者。多与胖大舌并见，主水湿停滞；若仅见齿印而舌不胖大且舌质嫩，多为气血两虚。肿胀舌——指舌体肿大，舌色鲜红或青紫，严重者舌肿大不能回缩口中者，多见于心脾有热，外感湿热。鉴别：肿胀舌与胖大舌两者舌体均胖大，但肿胀舌患者有异常感觉，而胖大舌则没有。←胖大舌瘦薄舌→（4）点、刺特征：点，以蕈状体积增大、数目增多为特点，有红星舌、红点舌、白星舌等名称；刺，以蕈状乳头增大、高突为特点，称为芒刺舌。临床意义：为脏腑阳热亢盛或血分热盛。根据点刺出现的部位，可推测热在何脏腑。红星舌→（5）裂纹特征：舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，多少不等，称为裂纹舌。临床意义：舌色浅淡而有裂纹者，多为血虚的表现；舌色红绛而裂者，是热盛伤津，阴津耗损所致。鉴别：病理的裂纹舌和生理的裂纹舌前者有异常感觉，裂纹处无苔覆盖；后者无异常感觉且裂纹处有苔覆盖。3、舌的动态（1）痿软舌、强硬舌特征：痿软舌，指舌体软弱无力，不能伸缩回旋者；强硬舌，指舌体失其柔和，卷伸不力，或板硬强直，不能转动。临床意义：痿软舌多为伤阴或气血俱虚；强硬舌多见于热入心包，或高热伤津，或风痰阻络，常是中风先兆的表现之一。←痿软舌强硬舌→（2）歪斜舌特征：伸舌时舌体歪向一侧者，一般前半部分明显。临床意义：多因肝风夹痰或痰瘀阻滞经络所致。（3）短缩舌特征：舌体短缩、紧缩，不能伸长，严重者舌不抵齿，常与痿软舌并见。临床意义：多见于气血虚衰或寒凝经脉或热病伤津或风痰阻络，多为病情危重的征象。←歪斜舌短缩舌→（4）颤动舌特征：舌体不自主地颤动不停者，称为舌颤动。临床意义：颤动舌是动风的征象之一，多因气血虚衰、阴液亏损而生风或热极生风或肝阳化风等。舌颤动（因伸舌颤动而焦点不实）←（5）吐弄特征：吐舌是指舌伸于口外，不能回缩者；弄舌是指伸舌即回缩或反复舔口唇四周，掉动不停者。临床意义：吐舌和弄舌一般都见于心脾有热。在病危时见吐舌，多为心气已绝。弄舌则多为热甚动风的先兆。←吐舌弄舌→(三）望舌苔1、苔色常见的有白苔、黄苔、灰黑苔。它们可单独出现，也可相兼出现。（1）白苔特征：苔色为白色。有薄厚之分。临床意义：主寒证、表证，但也可见于温热病。薄白苔多见于正常人及表证；白厚腻苔多为湿浊内困或痰饮内停或食积；苔白如积粉者呈白积粉苔，见于外感温热病，是秽浊湿邪与热毒相结而成，若苔白燥裂，摸之燥裂，是燥热伤津。←薄白苔白燥裂苔→（2）黄苔特征：苔色为黄色者，有淡黄、深黄、焦黄之分。临床意义：主热证、里证，且黄色越深，热邪越重，可结合红、绛舌的特点来共同判断。←黄腻苔黄糙苔→（3）灰黑苔特征：苔色呈灰色或黑色者，灰苔即浅黑色。多在舌面上局部出现。临床意义：主里热或里寒的重证。←灰黑而干燥灰黑而腻→2、苔质（1）薄、厚苔特征：薄苔是指透过舌苔能隐约见到舌体者；厚苔是指透过舌苔见不到舌体者。两者以“见底”、“不见底”为衡量标准。临床意义：辨厚薄可测邪气的深浅。薄苔见于正常人及表证，胃气未伤者；厚苔见于里证。另外，观察舌苔厚薄的变化，可推测疾病的演变趋势。←薄苔厚苔→（2）润、燥苔特征：润苔表现为舌苔干湿适中，不滑不燥；滑苔表现为舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑者；燥苔表现为舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂者；若舌苔干燥且苔质粗糙者则为糙苔。临床意义：润、燥主要反映体内津液盈亏和输布情况。润苔是正常舌苔的表现，也见于不伤及体内津液的疾病，如湿证初起，风寒表证等；滑苔主寒、主湿；燥苔见于津液不足或津液输布障碍；糙苔多由燥苔发展而来，多见于热证伤津的重症。白滑腻苔黄糙苔→→黄燥裂苔→(3)腻、腐苔特征：腻苔表现为苔质颗粒细腻致密，融合成片，中间厚边周薄，紧贴于舌面揩之不去，刮之难脱者；结合其他特征又有垢腻、滑腻、燥腻苔之分。腐苔是指颗粒较粗大而根底松浮，边中皆厚，揩之可去，或成片脱落，舌底光滑者；结合其他特征又有脓腐、霉腐苔之分。另腻、厚苔欲化时，表现为苔质疏松，颗粒明显者是松苔，与腐苔不同。临床意义：腻腐苔皆主湿浊、痰饮、食积；腻苔多因湿浊内蕴、阳气被遏。腐苔多见于阳热有余，蒸腾为中秽浊之气上犯。松苔是湿浊之邪欲解的征象。←黄腻苔腐苔→（4）剥苔、类剥苔特征：舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者为剥苔；根据舌苔剥落的特点不同，又有前剥苔、中剥苔、根剥苔、花剥苔、地图舌、镜面舌之分。类剥苔则表现为舌苔剥落处表面不光滑，有新生苔质颗粒或乳头可见者。临床意义：剥苔、类剥苔常是胃的气阴衰竭或气血两虚的表现