肝病用药3讲诉

肝病用药介绍温州市中医院肝病科肝病科用药保肝药物抗肝纤维化和肝硬化药物抗病毒药物抗肝昏迷药物治疗上消化道出血药物抗生素讲课内容保肝药物保肝药物的合理应用一、保肝药物分类降酶为主（3）退黄为主（7）解毒为主（4）肝细胞膜保护（2）改善肝脏血供（3）降酶为主五味子制剂复方肝炎灵甘草酸制剂五味子制剂木兰科果实(尤核仁)：降酶最强(近期)适应症：慢肝(轻、中度)的辅助治疗不提倡——湿热(黄疸、血脂↑)及AST↑、肝硬化副作用：胃刺激ALT反跳，AST持续异常，少数出现黄疸病理改善不同步五味子制剂常用品种护肝片——五味子浸膏、胆汁粉、促肝浸膏、绿豆粉五酯胶囊健肝灵——五仁醇肝加欣——五仁醇、动物胆汁粉联苯双酯类双环醇(百赛诺)双环醇能够降低多个肝损伤模型中脂质过氧化物（MDA)生成，提高抗氧化物（GSH）含量，具有显著清除自由基作用，从而保护细胞膜的稳定性肝细胞膜的保护作用强于联苯双酯复方肝炎灵复方肝炎灵系山豆根提取物，另含少许氧化苦参碱临床降酶效果较著，但易停药后复升氧化苦参碱苦参尚有弱抗病毒作用适量应用可减轻心理压力，改善自觉症状一味增加降酶药并非有益,可能掩盖病情不能替代抗病毒治疗避免多种五味子类药物联用禁用于肝硬化，妊娠妇女慎用逐渐减量，疗程6个月以上使用体会甘草酸制剂作用机制：肾上腺皮皮质激素样作用抑制肥大细胞释放组氨抑制细胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的产生促进胆色素的代谢，减少谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的释放抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成甘草酸粗提混合物以β体单铵盐为主的混合复方制剂α体甘草酸为主β体甘草酸单铵强力宁甘利欣异甘草酸镁第一代第二代第三代第四代甘草酸二铵脂质复合物天晴甘平正大天晴甘草酸制剂的研发历程适应症：–各种急性、慢性肝脏疾病(慢性乙型肝炎,慢性丙型肝炎,急性肝内胆汁郁积、肝硬化、药物性肝病)–各种皮肤疾病(湿疹,接触性皮炎…)不良反应：停药后易反弹；需监测血压、血钾、血钠。甘草酸制剂代表药物--强力宁复方甘草酸单铵（强力宁）静脉滴注：每次40～80ml，加入10%葡萄糖注射液，250～500ml滴注，每日1次应注意：①个别患者偶尔出现胸闷、口渴、低血钾或血压升高，一般停药后即消失。②长期应用，应监测血钾，血压等变化代表药物--甘利欣复方甘草酸二铵（甘利欣）静脉注射：一次150mg（3支），以10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，一日1次口服：一次150mg（3粒），一日3次注意：因有类固醇样作用，可以引起水钠渚留，所以有严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、肾功能衰竭患者禁用治疗过程中应定期检测血压、血清钾、钠浓度，如出现高血压、血钠潴留、低血钾等情况应停药或适当减量孕妇不宜使用代表药物--美能复方甘草酸苷（美能）为复方制剂：每片含甘草酸苷25mg（临床上用此标明剂量），甘草酸单铵盐35mg，甘氨酸25mg，蛋氨酸25mg。成人通常2～3片/次，小儿1片/次，3次/日饭后服注射：每瓶（20ml）含甘草酸苷40mg、甘氨酸400mg、盐酸半胱氨酸20mg，成人通常1次/日，1次2～3瓶静脉注射或者静脉点滴有类固醇作用，引起水钠贮留和低钾。代表药物—天晴甘美异甘草酸镁（天晴甘美）一日一次，一次0.1-0.2g（2-4支），以10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，四周为一疗程或遵医嘱严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者禁用使用体会降酶疗效：确切副作用：长期大量用药时可能出现——伪醛固酮症、休克、皮疹巩固疗效：不应骤停，宜减量维持增强疗效：与多种药物联合报道↑无效处理：不宜盲目增量或同类联用α-甘草酸体的亲脂性β-甘草酸，且与泼尼松龙相似，易于类固醇类激素的靶细胞结合，故其抗病毒、抗炎作用大于后者美能的半胱氨酸尚能提供活性巯基，故有抗氧化、清除自由基作用美能在肝性脑病时慎用，因含巯基可能增加硫醇含量使用体会退黄为主思美泰®熊去氧胆酸茵栀黄门冬氨酸钾镁熊胆胶囊舒肝宁糖皮质激素思美泰®内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织生物活性仅次于ATP在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成参与两大重要生化反应-----转甲基和转硫基思美泰用途——特异性治疗肝内胆汁郁积—病毒性—毒物性、药物性—酒精性—自身免疫性—代谢性、妊娠性注意：中枢：兴奋、昼夜节律紊乱胃肠：烧心感使用体会一般黄疸超过100umol/L时使用，黄疸越高，效果越好常用剂量：口服：500mg-1000mgbid，口服应整片吞服静脉：0.5-1g/d静脉用药不可与碱性、含钙或高渗液配伍孕妇可使用因含巯基有可能增加硫醇含量，肝性脑病时慎用适用于非梗阻性肝内胆汁淤积性肝炎熊去氧胆酸熊去氧胆酸(3α，7β-二羟基-5β-胆烷酸，UDCA)是一种二羟基胆酸，在人类总胆汁中占3%。最早由日本冈山大学的Shoda从中国熊胆汁中分离而命名，1985年Leuschner等用其治疗合并肝炎的胆结石时发现血清转氨酶降低，此后大量临床研究也证实了UDCA对一些肝病有确切的治疗作用。药理作用本药可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜；溶解胆固醇性结石；并具有免疫调节作用适应症胆固醇性胆结石。原发性胆汁淤积性肝硬变，原发性硬化性胆管炎。胆汁返流性胃炎。不良反应治疗期可引起胆结石钙化，软便。禁忌症急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇及哺乳期妇女。临床应用目前世界上唯一能够治疗PBC(原发性胆汁性肝硬化）和PSC（原发性硬化性胆管炎）的药品全球唯一用于肝脏移植术，提高肝脏移植成活率的药物酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎等胆汁淤积性肝病的首选药物胆固醇性结石溶石治疗的首选药物治疗胆汁反流性胃炎起效快、疗效确切治疗内窥镜检查并发的反流性胃炎、食道炎治疗胆源性胰腺炎使用体会主要治疗轻中度黄疸效果较好剂量为13-15mg/kg.d，早晚两次服用严重肝功能不全和完全性胆道阻塞时禁用茵栀黄茵栀黄制剂为茵陈、栀子、黄芩苷、金银花提取物作用机制：利胆、退黄、降酶、保肝、利尿、清热、提高免疫力常用剂量：成人40—60ml加入10%葡萄糖250ml或500ml中静滴颗粒剂，一次2袋，一日3次妊娠及哺乳期妇女慎用，静脉滴注，极个别病例对该药有过敏反应门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁（潘南金、天甲美、益乐）作用机制：门冬氨酸结合氨合成门冬酰胺，钾镁借门冬氨酸膜亲和性入胞，参与三羧酸、鸟氨酸循环，用于急性黄疸型肝炎注意：测量钾含量，肾衰慎用常用剂量：20-40ml加入500ml液体中缓慢静滴，防止引起高钾血症和高镁血症熊胆胶囊适应症清热，平肝，明目；用于惊风抽搐，咽喉肿痛用法用量口服，一次2～3粒，一日3次不良反应少数病人出现腹痛、腹泻及胃部刺激症状注意事项建议饭后30分钟服用肠道功能障碍者慎用舒肝宁成份：茵陈、桅子、黄苓、板蓝根、灵芝功能主治：清热解毒、利湿退黄、益气扶正、保肝护肝。用于湿热黄疸，症见面目俱黄、胸胁胀满、恶心呕吐、小便黄赤、乏力纳差、便溏，急性、慢性、迁延性肝炎，见前述症候者用法用量：静脉滴注：一次10-20ml，用10%葡萄糖注射液250-500ml稀释后滴注症状缓解后，可改用肌肉注射一日2-4ml不良反应：偶见极少数患者在使用过程中出现皮肤瘙痒、皮疹等现象，停药后逐渐消失注意事项：使用时滴注速度不宜过快糖皮质激素保肝机理是抗炎、抑制免疫反应、利胆等综合作用代表药物是甲强龙、地塞米松临床应用于FHF、肝内胆汁淤积、药物性肝损害、慢活肝、肉芽肿肝炎和肝紫癜病解毒为主还原型谷胱甘肽（GSH）硫普罗宁青霉胺葡醛内酯（肝泰乐）作用机制：抗氧化抗自由基促进胆酸代谢促进脂肪及脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收常用剂量：口服：50-100mgtid静脉：1200-1800mg/d还原型谷胱甘肽（GSH）适应症：各种肝脏疾病(病毒性肝炎,肝硬化,脂肪肝,酒精性肝病,药物性肝病)化疗辅助治疗外科手术心脏传导阻滞肾衰副作用：皮疹还原型谷胱甘肽（GSH）凯西莱--硫普罗宁作用机制：–提供巯基–解毒，抗组胺–清除自由基，保护肝细胞不良反应：皮疹/胃肠道反应凯西莱--硫普罗宁禁忌证：–过敏–严重肝病（重型肝病或重度黄疸）、肾病–减轻化疗\放疗的副作用–妊娠–哺乳注意：儿童慎用，肝性脑病、消化道出血慎用常用剂量：口服：100-200mgtid饭后服用静脉：0.1-0.2/d凯西莱--硫普罗宁适应证：–治疗各种急性\慢性肝病(改善肝功能以及临床症状)–脂肪肝,酒精性肝病,药物性肝病–减轻化疗\放疗的副作用–升白细胞–肝中毒不良反应：皮疹/胃肠道反应可以络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，用于重金属中毒及肝豆状核变性（wilson病）导致的铜在组织中的沉积肝脏代谢，大部分由尿排出不良反应：过敏；消化道反应；味觉异常；蛋白尿；粒细胞减少等禁忌：过敏；重症肝病、肾病；妊娠及哺乳妇女；系统性红斑狼疮剂量：每日500-1000mg，分次服用青霉胺葡醛内酯葡醛内酯（肝泰乐）作用机制：增强肝脏解毒功能当肝细胞损伤时，肝的解毒功能下降，葡醛内酯进入机体在酶的作用下，变为葡萄糖醛酸，可与含羟基、羧基的毒物结合，形成无毒或低毒的葡萄糖醛酸结合物，从尿排出。此外本品还可以降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原含量增加，降低肝内脂肪蓄积。不良反应：轻微常用剂量：口服：成人100—200mgtid；5岁以下儿童50mgtid；5岁以上儿童100mgtid。肝细胞膜保护水飞蓟素多烯磷脂酰胆碱水飞蓟素•菊科植物水飞蓟的种子中提取的主要有效成分•通过抗脂质过氧化反应维持细胞膜的流动性、保护肝细胞膜,改善肝功能,抑制其对肝细胞的攻击及跨膜转运,中断其肝肠循环,对抗多种肝脏毒物所致的肝损伤。•品种：利加隆、水飞蓟素片（西列宾胺）、水飞蓟宾（水林佳）多烯磷脂酰胆碱——经典的细胞膜保护剂(酒精肝Ⅰ,非酒精肝Ⅱ-1,病毒肝)品种：易善复（Essentiale）多烯磷脂酰胆碱——经典的细胞膜保护剂细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生，协调磷脂和细胞膜功能，降低脂肪浸润可以分泌入胆汁，改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程，增加磷脂依赖性酶类的活性高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合，能为患病肝脏提供大量的能量作用机制：口服或静脉给药均吸收迅速，经肝代谢，大部分为机体利用，代谢物自尿排出含苯甲醇，禁用于新生儿，妊娠前3月慎用不良反应少见，口服剂量大可导致腹泻，极少数过敏，口服应餐后静脉用药应以不含电解质溶液稀释常用剂量，口服2#tid，静脉：20-40ml/d，维持量均减半易善复改善肝脏血供代表药物：前列地尔（凯时）、丹参、肝素作用机制：改善肝脏代谢，促进肝细胞再生，抗纤维化；改善肝脏微循环，增强肝细胞血供，改善肝细胞营养常用剂量：凯时20ug加入250ml生理盐水中静滴，qd丹参加入5%250ml葡萄糖中静滴，qd速避凝2500u，IH，bid保肝药物的合理应用保肝药物的合理应用遵循下列原则：三合理原则三避免原则去因原则三合理原则合理选药正确认识保肝药的作用机理和特性，根据不同病因、病期、病情，针对性地选择2-3种即可。药物应用并非越多越好，保肝药物也需要肝脏代谢，使用不当不但达不到办稿效果，反而增加肝脏负担三合理原则合理搭配在使用保肝药物过程中，不能只看其治疗作用，同时要密切观察其不良反应，正确评估其正反两方面的作用，以决定其取舍在病因治疗未达显效、肝脏炎症未完全控制之前，某些保肝药骤然停用易导致病情复发。如甘草酸制剂和降酶药等需要有一个逐渐减量、密切观察。甘草酸制剂还有加重水钠潴留的作用，应避免用于有肝硬化腹水的病例。激素类药物有抑制免疫、