干燥综合症

1干燥综合征(Sjögrensyndrome)安徽医科大学附属省立医院安徽省立医院风湿免疫科2概述•干燥综合征（Sjögrensyndrome，SS）是一以外分泌腺高度淋巴细胞浸润为特征的自身免疫病，最常见症状是口眼干燥，但其临床表现远不限于此，任何系统、任何器官都可能受到累及。3流行病学•本病90%为女性，年龄多40岁。•1993年国内流行病学调查SS患病率为0.33%~0.77%，抗SSA、抗SSB抗体的阳性率为0.3%。•按照2002年的诊断标准，SS发病率不低于类风湿关节炎。4发病机制•确切发病机制不明。•可能与遗传、感染和免疫紊乱有关567临床表现之外分泌腺体8外分泌腺受累表现•口干燥症：可有不同程度的口干，频频饮水，猖獗性龋齿，成人腮腺炎。•干燥性角膜炎:眼干、眼干涩、“砂粒感”、烧灼感、泪少，严重者欲哭无泪。•其它干燥表现：鼻腔干，皮肤干，消化液分泌减少，阴道分泌物减少等。9口干少津，舌质绛红，乳头萎缩，表面裂纹。10猖獗龋齿，如风化之石，片片剥落，遗留黑色残根。11成人腮腺炎，反复发作。12临床表现之系统表现13皮肤粘膜•紫癜样皮疹•红斑•口腔溃疡•雷诺现象等14高球蛋白性紫癜15关节和肌肉损害•关节痛高达94%，约42%患者发生复发性关节炎。•部分患者有肌痛或肌病。16呼吸系统损害•小气道损害是SS的主要表现。•复发性支气管炎，慢性阻塞性细支气管炎，间质性肺炎常见，可发展为慢性肺间质纤维化。•临床表现为干咳、反复感染、呼吸困难等。17消化系统损害•萎缩性胃炎，低胃酸，慢性腹泻，也可出现消化性溃疡。•25％患者有肝损害，表现为肝大、黄疸、肝酶升高，可合并原发性胆汁性肝硬化。•胰腺外分泌功能低下、慢性胰腺炎。18泌尿系统损害•肾脏表现：肾损害占50％，多为临床型或亚临床型的Ⅰ型肾小管性酸中毒。•尿液酸化障碍可引起泌尿系结石、骨软化、肾钙化致肾功能衰竭。•临床表现为不同程度的蛋白尿、低血钾、低钙、肾性尿崩、肾性糖尿、氨基酸尿等。19神经系统损害•约20~30%有神经系统的损害。•周围神经和中枢神经都可有损害，但以周围神经损害多见。•与血管炎有关。20血液系统•贫血，白细胞减少，血小板减少。•淋巴瘤的发生率是正常人的44倍。约5～10%的病人发生淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）、假性淋巴瘤。•多发性骨髓瘤。21内分泌系统•1/3病人有甲状腺功能的改变，表现为慢性淋巴细胞性甲状腺炎或Graver’s病等自身免疫性甲状腺疾病。•性激素失调。22眼干燥症检查方法•滤纸试验（Schirmer试验）：用长35mm，宽5mm的普通滤纸条，在一端5mm处折叠成直角，将折叠端挂置在患者下眼睑中外1/3交界处的结膜囊内，令患者轻轻闭合双眼，5min后测定滤纸折线以远被泪液浸湿的长度。•临床意义：大于15mm为正常，低于10~15mm为异常，小于5mm提示干燥性角膜结膜炎。但该试验假阳性及假阴性颇多。2324眼干燥症检查方法•角膜荧光染色：1%玫瑰红或荧光素滴入结膜囊，随即用生理盐水洗去，在裂隙灯下检查角膜和球结膜，有点状或撕状着色为阳性。根据着色程度计分：1分：散在点状；2分：密集点状；3分：融合成片状。•临床意义：鼻侧和颞侧结膜及角膜三个部位的得分相加为RBS，RBS4或角膜染色斑点4提示有干燥性角膜结膜炎。2526眼干燥症检查方法•泪膜破碎时间：用荧光素点眼，嘱患者适当延长睁眼时间，如在裂隙灯下用蓝光观察角膜前泪膜面，出现黑洞或斑，即表示泪膜破裂，计瞬目到出现泪膜破裂的时间。•临床意义：小于10s为阳性。27口干检查方法•唾液流率：采用纱布咀嚼法。•临床意义：2g/2min,提示唾液流率减少。28口干检查方法•腮腺碘油造影：自腮腺导管注入40%碘化油2~3ml，再进行X线片摄影。•临床意义：各级导管不同程度的扩张和狭窄，边缘不整，碘油淤积于腺体末端似葡萄状或棉团样，提示腮腺功能异常。2930口干检查方法•唇腺活检手术切取小块唇腺组织进行病理检查，每4mm2组织有50个淋巴细胞集聚称为1个浸润灶。•临床意义：浸润灶≥1为阳性。313233口干检查方法•腮腺闪烁扫描和放射性核素测定静脉注射同位素造影剂，观察唾液腺对造影剂摄取及排泌状况。•临床意义：唾液腺摄取及排泌低于正常时提示唾液腺功能低下。34血清学检查•常规检查•免疫球蛋白：90%增高，多克隆性。•自身抗体包括:抗a-胞衬蛋白抗体、抗M3受体抗体、ANA、抗SS-A、抗SS-B、类风湿因子等35抗SSA抗体•阳性率：在干燥综合征中抗SSA抗体阳性率75％。•临床意义：与SS的血管炎、高丙种球蛋白血症、RF阳性及WBC下降相关。36抗SSB抗体•阳性率：在SS中抗SSB抗体阳性率45％。•临床意义：是诊断本病的重要指标。与腺体外表现有关。37抗SSA抗体和抗SSB抗体均阳性•提示多有内脏受累，且发病早、病程长、反复腮腺肿大和腺体病变重，腺体外病变如紫癜性皮疹、脾大、淋巴结肿大和血管炎均较明显。38抗a-胞衬蛋白抗体•a-胞衬蛋白：Hayashi等从干燥综合征模型小鼠唇腺中提取一种唾液腺特异性自身抗原，是胞衬蛋白的裂解产物，120KD的a-fodrin是SS发病的重要自身抗原。•临床意义：对干燥综合征有诊断意义，可能与干燥综合征患者的病情严重程度及预后有关。39抗M3受体抗体•M3受体即III型毒蕈碱样乙酰胆碱受体。•Yamamoto等发现SS动物模型NOD鼠的血清能与放射性标记的M3受体发生沉淀反应，提示病鼠体内有M3受体抗体。•Bacman等以ELISA方法证实，SS患者的IgG能和合成的人M3受体膜外的某一肽段反应，并能激活与M3受体相连的一氧化氮合成酶。40干燥综合征国际诊断（分类）标准（2002年修订）•Ⅰ口腔症状：三项中有一项或一项以上：•每日感到口干持续3个月以上•成人后腮腺反复或持续肿大•吞咽干性食物时需用水帮助•Ⅱ眼部症状：三项中有一项或一项以上：•每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上•感到反复的砂子进眼或砂磨感•每日需用人工泪液3次或3次以上41•Ⅲ眼部体征：下述检查任一项或一项以上阳性：•Schirmer试验（＋）（≤5mm／5分）•角膜染色（＋）（≥4vanBijsterveld计分法）•Ⅳ组织学检查：小唇腺淋巴细胞灶≥1；•Ⅴ唾液腺受损：下述检查任一项或一项以上阳性：•唾液流率（＋）（≤1.5ml/15分）•腮腺造影（＋）•唾液腺同位素检查（＋）；•Ⅵ自身抗体：抗SSA或抗SSB抗体阳性（双扩散法）干燥综合征国际诊断（分类）标准（2002年修订）42表2：诊断具体条例•1.原发性干燥综合征：无任何潜在疾病情况下，按下述两条诊断：a.符合表1条目中4条或4条以上，但条目Ⅳ（组织学检查）和条目Ⅵ（自身抗体）需至少有一条阳性。b.条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ四条中任意三条阳性。•2.继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），符合表1条目Ⅰ和Ⅱ中任一条，同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任二条。•3.诊断1或2者必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVHD，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品，颠茄，莨菪碱，溴丙胺太林）。43治疗•该病虽是一种不可治愈性疾病，但多数预后良好，故以替代和对症治疗为主。•只有少数累及内脏系统才须使用激素和免疫抑制剂等治疗。44一般治疗•战胜疾病信心，保持乐观的情绪•适当休息，避免疲劳•预防呼吸道感染•定期随访专业医生45饮食•滋阴清热生津的食物，如丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、芹菜、淡菜等清凉食物。•水果如西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕等，也可甘寒生津。口舌干燥者可以常含话梅、藏青果等，或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料。•避免进食辛辣火热的饮料和食物，以防助燥伤津，加重病情。忌食辛辣、香燥、温热之品，如酒、茶、咖啡、各类油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉，以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香。•严禁吸烟、饮酒。46口腔•每天早晚至少刷牙2次，选用软毛牙刷为宜，饭后漱口，忌烟酒，并定期作口腔检查，有助于预防口腔感染及龋齿的发生。•经常用液体湿润口腔是缓解口腔干燥的简便方法，咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激唾液腺分泌作用。•有口腔溃疡者，可经常用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶频服或漱洗口腔。47眼部•伴有干燥性角结膜炎者，可用1%甲基纤维素加生理盐水（人工泪液）经常点眼，可使部分病人眼干症状缓解，防止眼部并发症。•除有特殊指征外，应避免使用皮质激素类药，以免使角膜变薄，发生穿孔；•利尿剂、某些抗高血压药对唾液腺及泪腺有抑制作用，应慎用。48对症治疗•有关节疼痛者可用非甾抗炎体药；•皮肤干燥者外擦润肤膏或用润肤药水；•鼻腔干燥者可用生理盐水滴鼻；忌用油性润滑剂，以免吸入引起类脂性肺炎。•阴道干燥妨碍性生活者可用润滑剂，并注意保持阴部卫生。49免疫抑制治疗•糖皮质激素、羟基氯喹。•免疫抑制剂：甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、爱若华等。•适应症：神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、肌炎、血细胞减少。•淋巴瘤：联合化疗。50谢谢