10眩晕

眩晕的诊断和治疗山东定陶县人民医院张凤菊•眩晕的定义•临床特点•真性眩晕•假性眩晕•真性眩晕是周围性还是中枢性•常见眩晕症的临床特点•治疗原则：包括非药物和药物治疗•常用药物的用法用量眩晕定义•也称真性眩晕或前庭性眩晕，是指多种病因导致前庭的周围部分或中枢联系通路的功能障碍，使患者产生对空间关系的定向或平衡感觉障碍，而出现的自身或周围环境的运动错觉或幻觉，是一种常见的临床综合征。临床特点•病史注意眩晕发作的特点，程度，持续时间，伴随症状，有无诱因。了解有无使用耳毒性药物，中耳感染，高血压，冠心病，脑动脉硬化，颈椎病和颅脑损伤。•典型症状周围事物在旋转，倾斜，摇摆（最常见）或自身在一定平面上旋转，倾斜，摇摆。常伴有自主神经症状，如恶心呕吐恐惧。•体检内科检查：注意血压心脏情况。耳科检查：有无结构异常，外耳道耵聍，鼓膜穿孔，听力。神经检查：眼震是提示前庭功能障碍的可靠体征，共济功能。•辅助检查一般项目：血常规，血糖等临床特点•前庭功能检查1.冷热刺激试验2.眼震电图：定量测量眼球运动，客观准确地反映眼球运动情况，可记录闭眼状态下的眼震。3.电测听:前庭周围系统病变常同时累及听器官，而中枢神经系统病变很少引起听觉障碍。检查眩晕患者的听力经常能够提供有价值的诊断信息。4.移动平板位置图：定量测定自动姿势反射及保持平衡的能力。5.其他:（据怀疑病因选相应检查）头颅Ｘ线，包括侧位相，乳突相，内听道相，颞骨岩部相必要时查ＥＥＧ，视觉脑干体感诱发电位。ＣＳＦ检查颅ＣＴ或ＭＲＩ外周前庭系统病变的特点•单侧急性病变的表现：典型的严重旋转性眩晕，水平性自发眼震，快相向对侧，肢体向对侧偏斜，Romberg氏征阳性，睁眼时因视觉代偿呈阴性。大部分患者3~7天后因中枢代偿，症状逐渐减轻。（如前庭神经元炎，梅尼埃病）•双侧急性病变的表现：头晕多为非旋转性，呈飘浮感，摇晃感，无论睁眼闭眼Romberg氏征均为阳性。（如双侧梅尼埃病）外周前庭系统病变的特点•亚急性单侧或双侧前庭病变的表现：摇摆感。•单侧慢性病变的表现：平衡障碍（如听神经瘤）•双侧慢性病变的表现：头晕甚轻微，无旋转感，主述常为头部急速变位时有轻飘或视物摆动感。（如Dandy氏综合症）各种眩晕疾病的发作持续时间特点•数秒：良性阵发性位置性眩晕（耳石症）•数分钟：椎基底动脉供血不足，偏头痛•数小时：梅尼埃病•数天-数周：前庭神经元炎，急性迷路外伤或中毒，迷路卒中诊断是真性眩晕还是假性眩晕◆真性眩晕●患者存在眩晕的典型症状●体检和辅检发现平衡障碍和眼震●如有一侧耳鸣，耳聋应考虑内耳疾患，小脑，桥脑角病变和脑干的供血障碍，椎-基底动脉供血不足。●如无耳鸣，耳聋，多为前庭神经元炎，癫痫或包括供血障碍在内的其他脑干小脑病变。●引起真性眩晕的常见病症：内耳疾患，前庭神经病变，眩晕性癫痫。诊断是真性眩晕还是假性眩晕◆假性眩晕也称头晕或非前庭性眩晕●有头晕，眼花，头重脚轻，摇晃不稳，甚至跌到，但不偏一侧无明确的周围环境或自身旋转的运动感，也无自主神经症状。不出现眼震。●引起假性眩晕的常见病症：眼源性眩晕：屈光异常，眼肌病变，视网膜病变。本体感觉性眩晕：因脊髓后索或脑干内侧丘系病变致本体觉传入中断引起，伴有肢体深感觉减退，感觉性共济失调和肌张力减退等，偶可因腰肌，颈肌痉挛有过多的本体觉冲动传入中枢所致全身疾患引起的眩晕：心血管疾患(癫痫异常，严重的心律失常，心肌供血不足，颈动脉窦过敏，主动脉弓综合症等）；其他病症：感染中毒，血液病，代谢障碍（糖尿病，低血糖，高血脂）等。精神性眩晕;见于神经衰弱，癔症，焦虑症等。真性眩晕是中枢性还是周围性眩晕•前庭中枢性眩晕：常见疾病：脑干脑炎，多发硬化，后颅窝肿瘤，脑血管病(如脑动脉硬化，后下小脑动脉血栓，小脑出血，椎-基底动脉短暂性脑缺血发作）。特点：持续性眩晕，时间可达数日，眼震粗大，方向多变，不伴耳鸣，植物神经症状较少或不明显，有脑干小脑及顶颞叶损害体征，前庭功能试验可正常或呈分离现象。病变位于前庭神经核以上含前庭神经核。真性眩晕是中枢性还是周围性眩晕•前庭周围性眩晕：常见疾病：晕动病，前庭神经元炎，良性位置性眩晕，迷路炎，美尼尔病，药物中毒，创伤性眩晕。特点：发作性眩晕，持续时间短（数分至数天)眼震细小，方向固定，伴耳鸣，植物神经症状明显，无神经体征，或仅有听力改变，小脑桥脑角病变时有相应体征，前庭功能试验减弱消失，偶过敏。病变位于前庭神经核以下常见眩晕症的临床特点美尼尔病（梅尼埃病）发作性剧烈眩晕，伴耳鸣耳聋，每次发作20分钟以上，至少发作2次，听力检查及重振试验有异常发现。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟潜伏期；可伴有恶心呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣，无中枢神经症状和体征。缓解期无任何不适。前庭神经元炎或前庭神经炎多发于中年人，突发性眩晕，常伴有恶心呕吐，持续数天后逐渐减轻，通常不伴耳鸣或听力障碍。颈源性眩晕发病多在40岁以上，反复发作与颈部运动有关，眩晕可伴耳鸣耳聋，头痛，视觉症状，颈神经根受压的症状和体征，少数病人发作时出现意识障碍；前庭功能，颈椎X线,TCD检查可发现颈椎病变或椎-基底动脉供血不足。血管性眩晕：多发生于老年人，因前庭系统供血不足所致。眩晕可伴耳鸣耳聋，视觉症状，肢体麻木，构音困难；CT，MRI，TCD检查可发现供血不足的异常。治疗原则•尽可能地找出并治疗原发病•应用使相关神经系统兴奋性降低的药物，如氨茶碱及苯海拉明等镇静止吐药物。•破坏内耳迷路•选择应用抗胆碱能药物，拟肾上腺素能药物，或抗组胺类药物非药物治疗•急性期:一般治疗:卧床休息，避免声光刺激，减少头位变动，（运动可加重眩晕），向患者解释眩晕的性质，告诉眩晕并非致命性疾病，消除其恐惧心理(焦虑紧张，脑力活动可加重眩晕）除美尼尔外，鼓励患者注视附近的物体，而不要紧闭双眼（注视可缓解前庭神经系统周围病变引起的眩晕和眼震）体位疗法：良性发作性位置性眩晕的首选治疗。包括Brant疗法Epley疗法等，有报道旋转治疗仪也有效。病因治疗：有明确病因者应积极对因治疗，如耳部感染，肿瘤和脑供血不足。•缓解期：前庭康复训练：主要训练方式是鼓励患者重复进行可诱发眩晕的动作，通过训练增强中枢神经的代偿机制。手术治疗：部分病因需手术治疗如肿瘤，长期不能缓解的创伤后眩晕，有内耳病变，根据听力受损程度，可选择不同类型的手术治疗。药物治疗•急性期治疗：1通过抑制健侧前庭功能或恢复患侧前庭功能，以及增强前庭代偿作用，以消除或减轻症状；2对于晕动症患者，需采用预防措施；3治疗目标：中止眩晕发作，恢复患者自理能力，预防不良反应；4抗胆碱能药物：药理作用：通过中枢抗胆碱能作用抑制前庭系统活性，扩张微小血管而改善内耳循环，止吐。主要用药：阿托品、东莨菪碱。5抗组织胺药物：药理作用：阻断H1受体，抑制前庭神经元，通过中枢抗胆碱活性，产生止吐抗眩晕效果，主要用药：苯海拉明，地芬尼多，异丙嗪。6镇静药：药理作用：缓解焦虑恐惧情绪，抑制前庭神经核活动，主要用药：地西泮，艾司唑仑，利多卡因。7血管扩张剂：药理作用：改善内耳或脑组织的供血，主要用药：倍他司丁，氟桂利嗪，阿米三嗪/萝巴辛复方制剂，银杏叶制剂，复方甲磺酸二氢麦角隐亭制剂，丁咯地尔。8钙离子拮抗剂如尼莫地平，增加脑血流量，适用于血管性眩晕。9利尿剂：药理作用：治疗膜迷路积水，适用于美尼尔病，主要用药：乙酰唑胺，双氢克尿噻。10其他药物：抗血小板聚集剂如阿司匹林，噻氯比啶:预防脑血栓形成，适用于血管性眩晕。常用药物的用法用量•血管扩张剂：倍他司汀（敏使朗）：4-8mg,bid-qidpo,2-4mg,qd-bidim注：偶有胃肠道不适，皮肤瘙痒个别病例出现头痛。消化性溃疡、支哮、褐色细胞瘤患者及孕妇慎用，老年人使用注意调节剂量。甲磺酸倍他司汀：6-12mgtid地芬尼多：25-50mgtid注：幻听幻视，定向障碍，嗜睡，烦躁抑郁，罕见低血压、头痛眩晕皮疹。肾功能不全者禁用。青光眼，消化道或泌尿道梗阻性疾患，窦性心动过速患者慎用。如出现精神错乱应中止治疗。银杏叶提取物：口服注射剂型不同用法不同。注：偶有轻度胃肠道反应。罂粟碱：30-60mgtid/30-60mgim最大每日30mg注：静注过快可引起房室阻滞，室颤。甲磺酸双氢麦角隐亭：一般剂量2-4mgbid/1-2mgtid注：偶有轻度胃肠道反应。常用药物的用法用量扩张脑血管和改善脑功能药物阿米三嗪/萝巴辛：1片bid注：严重肝损害患者禁用。下肢出现感觉异常，无法解释的体重减轻超过5%时，应停止治疗。周围神经病变的患者慎用。桂利嗪25-50mgtid氟桂利嗪5mgqn尼莫地平30mgtid2-3w注：可能出现困倦，无力，头晕，口干，视物模糊，尿储留，胃肠道反应，食欲及体重增加，锥体外系症状，抑郁，血压下降。闭角性青光眼，尿储留，前列腺增生，幽门十二指肠梗阻，肝肾损害者慎用。有抑郁症病史，帕金森病，或其他锥体外系疾病，颅内压升高者禁用。常用药物的用法用量抗胆碱能药物硫酸阿托品：控制发作：0.5mg皮下注射或稀释后静滴，症状消失或缓解后可停药。氢溴酸东莨菪碱：控制发作：0.2-0.3mg隔6小时口服1次，或每次0.3-0.5mg肌注山莨菪碱：控制发作：5-10mg肌注或静滴，如症状未控制，30-60分钟后可重复给药一次。注：可能出现口干，视物模糊，面色潮红，心悸，尿储留。青光眼，前列腺肥大禁用。常用药物的用法用量•抗组胺药：异丙嗪：20-50mg每日2-3次或每次20mg肌注。苯海拉明：12.5-25mg4-6小时次。茶苯海明：20-50mg每日2-3次注：可能出现嗜睡，口干，乏力，视物模糊，皮疹。服药期间应避免机械操作。常用药物的用法用量•弱镇静药阿普唑仑（佳静安定）：0.25-0.5mgtid氯氮卓（利眠宁）:5-10mgtid地西泮（安定）：2.5mgtid或10-20mg缓慢静注艾司唑仑（舒乐安定）：1-2mgbid-tid注：可能出现依赖或戒断症状，尤其是有药物依赖史者，可能出现中枢神经反应，如警惕性下降，思睡，肌肉无力，持续用药后会消失，可能出现异常兴奋。建议从低剂量开始，据临床反应缓慢增加剂量。老年人应采用较低剂量。不宜长期使用，为避免撤药反应症状，建议于数周内缓慢逐渐停药。