《消化系统影像诊断学》讲座课件

消化系统影像诊断学威海中医院CT室周华亭食管、胃与十二指肠、空回肠、结肠与直肠一、检查技术（一）X线检查普通检查（透视和摄片）：气体、液体、致密物（结石或金属异物），对胃肠道疾病的诊断价值有限。造影检查（透视和摄片）：1、胃肠道钡剂造影：常规（常用）造影剂：医用BaSo4分类：A、食道造影：食道B、上消化道钡餐：食道、胃、十二指肠C、小肠造影：空肠、回肠及回盲部D、钡剂灌肠：直肠及结肠方法：A、传统法：观查充盈像及功能B、气钡双重造影：观查粘膜像及功能气体来源——打气、产气药、咽气C、十二指肠低张气钡双重造影:观查充盈像、粘膜像及功能检查注意事项：A、透视与摄片相结合；B、形态与功能并重；C、触诊的感觉与胃肠道移动度；D、使用药物进行辅助检查。2、血管造影适应症：胃肠道出血或肿瘤方法：动脉造影、静脉造影（二）其它检查1、CT2、MRI3、B超不作为首选，但可了解胃肠道壁的侵犯情况，特别向外的侵犯、腹腔淋巴结肿大及肝、胆、胰等、有助于治疗确定手术方案、推测预后。二、影像观察与分析（一）正常影像学表现咽部：正侧位观察食道：上自C6,下至T10~11。有两个生理高压区，即入口处及膈裂孔处。充盈像：食道宽2~3cm，边缘光滑，正位有2个压迹：主动脉弓压迹和左主支气管压迹；在主动脉弓与左主支气管之间有时可见假性憩室。右前斜位有3个压迹：主动脉弓压迹、左主支气管压迹和左房压迹；粘膜像：可见2~3条纵行排列、光滑整齐的粘膜；蠕动功能：原发性、继发性及第三蠕动波。胃：位于左上中腹部。充盈像：观察形态学。以钩型胃为例。胃底（立位含气时称胃泡）胃体胃窦大弯缘、小弯缘、角切迹粘膜像：粘膜宽不超过5mm胃体部小弯缘：4~5条平行整齐排列胃体部大弯缘：横或斜行胃窦：与小弯平行胃底：粗而弯曲，呈网状蠕动功能：正常时自胃体上1/3开始，对称节律地向幽门收缩，胃窦呈整体性收缩将钡剂排入十二指肠，正常排空时间为2~4小时。胃的四种类型：牛角型、钩型、瀑布型及长型。十二指肠：位于右上腹部充盈像：十二指肠曲呈“C”型包绕胰头，全程分球部、降部及升部；球部：呈三角或帽状，幽门管居中，基底角两侧对称，轮廓光滑；降部：其中段有时可见到稍突出于管腔的瓦特氏乳头影像；升部：连于空肠粘膜像：球部在加压时可见2~3条纵行条纹状粘膜，降部及升部粘膜呈羽毛状或龟背状花纹；蠕动功能：球部为整体性收缩，降部及升部为波浪式推进蠕动，有时可见逆蠕动。空肠与回肠：之间无明确分界。空肠：位于左中上腹部。富于粘膜皱襞且蠕动活跃，管腔大，可变性大，常显示雪花或羽毛状粘膜像。回肠：位于右中下腹，管腔小，皱襞少而浅，蠕动不活跃，常显示为充盈像，轮廓光滑。蠕动功能：小肠的蠕动是推进性运动。空肠迅速有力，整体收缩。回肠慢而弱，有时分节运动。服钡后2-6小时钡先端达盲肠，排空时间大约6~8小时。大肠：充盈像：升横结肠较粗大，降结肠及乙状结肠逐渐变细，可见到大致对称的袋状凸出（结肠袋）至乙状结肠逐渐消失；粘膜像：形态、动态变化较大，在收缩像时才能看到呈纵、横、斜行状粘膜；蠕动功能：整体蠕动收缩呈细条状、排空时间约24~48小时。d:\我的文档\桌面\yzh\00003308-2.jpg肠系膜淋巴结（二）基本病变X线表现1.管腔大小的改变管腔的扩张或缩小（狭窄），分功能性和器质性，常见于炎症、肿瘤、梗阻。2.轮廓的改变(1)龛影：胃肠道壁发生局限性缺损，被钡剂填充，形成外突钡影（钡点）或腔外型突起。常见于溃疡病或溃疡型胃癌，鉴别诊断为憩室（有粘膜伸入，有储留现象）。(2)充盈缺损：胃肠道壁上有局限肿块突入腔内造成钡剂的充填缺损，常见于肿瘤、息肉、异物。3.粘膜与粘膜皱襞的改变(1)粘膜破坏:消化道粘膜被病理组织侵蚀，造成中断、消失，代之以杂乱不规则的钡影。与正常粘膜常有明确的界线。(2)粘膜皱襞平坦:消化道壁襞粘膜下层因肿瘤或炎性水肿造成粘膜皱襞变得不明显，与正常粘膜有或无锐利分界而逐渐移行。(3)粘膜皱壁增宽迂曲:消化道壁粘膜下层因炎性浸润、肿胀，结缔组织增生及静脉曲张造成粘膜增宽、肥大、紊乱和迂曲。(4)粘膜皱壁纠集:因慢性溃疡引起周围纤维组织增生及瘢痕收缩，表现粘膜为以溃疡为中心的放射状集中。4.位置及可动性的改变因消化道外病变的压迫、推移或牵拉以及粘连、腹水造成胃肠道移位和可动度异常，在检查时与触诊配合。5.功能的改变1、张力的改变2、蠕动的改变3、运动力的改变4、分泌的改变。三、疾病诊断食道静脉曲张病因：系门静脉高压造成食道中下段静脉网及胃冠状静脉、胃短静脉侧支循环的建立；临床表现：症状少，重症者常有呕血，吞咽困难。X线表现：A、轻度静脉曲张为食道下段粘膜扭曲、增宽；B、重度静脉曲张为食道中下段粘膜呈串珠状充盈缺损（常并发胃底静脉曲张），蠕动减弱、张力低下、排空困难。胃十二指肠溃疡病因：病因不明，多数人认为以皮层内脏学说为主要原因，其次是胃酸学说、血管病理学、机械作用学说等；临床表现：上腹疼痛，与饮食有关，有返酸、嗳气、恶心、呕吐、黑大便，甚至有急性穿孔可能。胃溃疡X线表现：1、直接征象：代表溃疡本身的改变——龛影好发部位：于胃小弯缘或幽门前区A、切线位呈乳头状，加压正位呈钡点，底部较平坦。B、切线位呈半月状或长方形，如囊袋状，溃疡深至粘膜下层或肌层（有穿通危险），加压正位呈圆形透亮区＋液面＋中心钡点三或两层现象—穿孔性溃疡。C、部分病例可见粘膜纠集（有纤维增生、瘢痕形成）或切线位呈锥状，溃疡向愈合方向发展—慢性溃疡D、穿透性溃疡：深度和宽度超过1cm。E、多发性溃疡：同一部位两个以上溃疡。F、复合溃疡：胃及十二指肠溃疡。良性溃疡的特征•龛影的位置：胃腔轮廓之外。•粘膜线：龛影口部一条1-2mm光滑整齐•的透明线（Hampton线）。•项圈征：龛影口部0.5-1cm透明线带。•狭颈征：龛影口部明显缩小。•粘膜纠集征：皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄。2、间接征象：溃疡所致的功能性和疤痕性改变。A、痉挛切迹（手指征）。B、分泌增多—空腹胃储留。C、胃蠕动增强或减弱。D、胃变形—胃小弯缩短、葫芦形胃、莎钟胃。E、幽门狭窄、梗阻。F、压痛。十二指肠溃疡X线表现：（90%在球部）1、直接征象：发生于球部的龛影或钡点；具有良性溃疡的特征。是确诊的依据，但显示率低。2、间接征象：显示率高。A、球部变形（系瘢痕收缩、粘膜水肿及痉挛所致）呈花边状、山字状、分叶状、葫芦状，是最常见的征象。也是确诊依据。B、幽门痉挛或狭窄C、球部压痛D、激惹征E、胃分泌增多、张力及蠕动改变胃癌病理：发生于胃粘膜上皮的恶性肿瘤，是胃肠道最常见的肿瘤。早期胃癌：癌限于粘膜或粘膜下层隆起型、表面型、凹陷型进展期胃癌大体形态分为：蕈伞型（巨块型、息肉型、增生型）。浸润型（皮革型、硬癌）。溃疡型（恶性溃疡）。X线表现：1、蕈伞型：不规则充盈缺损。2、浸润型：整个胃缩小，壁僵硬，无蠕动（革状胃）。3、溃疡型：龛影。4、粘膜中断、破坏、消失。5、癌瘤区蠕动消失。恶性溃疡的特征1、龛影位置：胃轮廓之内。2、形态：不规则，多呈半月型。3、环堤征：龛影周围绕之宽窄不等的透明带。4、指压迹征：龛影周围手指状充盈缺损。5、尖角征：龛影内缘不整齐多个尖角形钡剂充填影——半月综合征。皮革胃溃疡型胃癌浸润型胃癌蕈伞型胃癌小肠病变CT小肠造影小肠血管性病变：小肠血管畸形临床表现：反复下消化道出血、黑便、贫血或隐匿性出血，也可出现大出血，严重时可休克、循环衰竭征象。CT表现：粗细不均、扭曲血管团；动脉期可见肠系膜上动脉与之相连，静脉期可见肠系膜上静脉与之相连。CT小肠造影小肠血管性病变：小肠缺血性肠病:当小肠接受的氧合血流不能满足正常功能和代谢的需要时，引起缺血性肠炎，又称缺血性肠病，或肠系膜缺血；由于缺血引起小肠坏死时称为梗死。本病最初病变限于粘膜及粘膜下层，粘膜皱襞水肿，炎性反应随肠内细菌作用而渐加重，粘膜下层可由结缔组织代替，纤维化可扩展到浆膜及系膜，导致肠腔狭窄。CT小肠造影临床表现：腹痛可以是急性发作也可以是慢性，尤其在餐后30-60分钟最容易出现，丛上腹部放射至全腹。限制饮食可减少疼痛，常伴有食欲下降，随后可以出现腹泻、便血等；也可出现急性梗阻。这些症状是非特异性的，因此经常延误诊断和治疗。剧烈的上浮痛或脐周疼痛而没有相应体征，恶心、呕吐、腹泻、肠鸣音亢进，器质性和伴有房颤的心脏病，为急性肠系膜栓塞较典型的三联征。当缺血进展到梗死时，白细胞计数升高，发热，也可以发展到腹膜炎的征象。创伤、穿透伤或分流所致的肠系膜上动脉的梗死通常是突发、严重和广泛的。CT小肠造影CT检查：肠壁增厚、强化减弱。肠壁变薄、无强化。肠系膜血管改变。肠壁积气、静脉积气。肠系膜水肿、浑浊、腹水。CT小肠造影小肠炎症性疾病：小肠结核：肠结核好发于青壮年，起病缓慢，小肠结核80%-90%发生于回盲部及回肠远端，临床表现为：腹痛，多位于右下腹及脐周；腹泻，大便不规则或腹泻便秘交替，大便不成形或水样；右下腹压痛，或可触及包块，甚至肠梗阻的变现；伴有全身其他系统结核如肺结核，泌尿，生殖结核，骨结核的相应表现；全身表现为发热，盗汗、乏力，体重下降。CT小肠造影CT表现：肠壁增厚、肠腔狭窄；肠管周围改变。抗结核治疗一年后溃疡性结肠炎CT小肠造影小肠炎症性疾病：小肠克罗恩病：又名局限性肠炎，肉芽肿性肠炎，节段性肠炎，病因不明，为伴有溃疡和纤维化的肉芽肿性非特异性炎症，是一种缓解与复发交替发生的慢性疾病，他可累及口腔至直肠的全胃肠道，但最多见于回肠末端。病变呈节段性分布，病变肠段之间间隔以正常肠段。本病属系统性疾病，除消化道外，还可累及关节、眼、肝及皮肤、粘膜等。CT小肠造影临床表现：Crohn病多见于青年人，起病隐匿，早期无症状或症状轻微，常见的消化道表现为：腹痛最常见，多在右下腹，间歇发作，当病变发展出现肠梗阻、脓肿和内瘘时，疼痛加剧并持续。腹泻，每日2-3次，多为间歇发作，为软便或溪便，结肠受累时可有粘液脓血便。CT小肠造影肠梗阻症状肠壁增厚明显，肠腔狭窄时出现，部分以肠梗阻为首发症状，而无其他病史。脓肿、窦道和瘘管肛门和直肠周围常见，其他还有腹腔脓肿，肠管与肠管，膀胱、阴道、腹壁间瘘管。右下腹肿块、压痛。全身症状有发热，多为中都，后期出现贫血、消瘦，可伴有多发性关节炎及肾、眼、皮肤粘膜等损害。CT小肠造影CT表现：肠壁增厚，急性期以水肿为主，慢性期主要为纤维化组织增生，口服对比剂厚度大于4mm即为肠壁增厚，Crohn病肠壁增厚可达20mm，增厚肠壁可与周围蜂窝织炎粘连、融合，而边界不清，严重者可致肠腔狭窄导致肠梗阻。肠壁强化增加活动期增强后动脉期和静脉期肠壁均较邻近正常肠壁强化增加，以静脉期更明显。并发症表现肠管周围蜂窝织炎，炎性肿块、脓肿、瘘管和肠梗阻CT小肠造影小肠炎症性疾病：小肠憩室并憩室炎小肠憩室以50岁以后多见，男多于女，以近端空肠多见，可单发，常常多发。梅克尔憩室是胃肠道先天性畸形中最常见的一种，是憩室中最常见的类型之一，多见于儿童，是10岁以下儿童肠道出血的最常见原因。憩室临床常常无症状，但出现并发症后可出现如下症状：便血肠梗阻急性憩室炎CT小肠造影小肠肿瘤小肠腺瘤：腺瘤占小肠良性肿瘤的30%-35%，属癌前期病变，与小肠腺癌的发生关系密切。多无明显症状，偶尔出现腹痛，有症状者多为出血，长期慢性出血可出现贫血，部分患者因肠套叠而引起机械性肠梗阻CT小肠造影小肠肿瘤小肠间质瘤：好发于中老年人，小肠的GIST多见于女性，临床表现缺乏特异性，最多见的首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛或扪及腹部肿块，其次是引起的消化道出现或者仅表现为贫血，还能引起一些肠道症状，如腹泻、便秘和肠梗阻等。CT表现：多呈圆形或类圆形，少数呈不规则形。增强扫描呈中度或明显强化，坏死、囊变者，常表现为周边实体部分强化明显。CT小肠造影小肠肿瘤小肠腺癌:临床表现：腹痛、黄疸、肠梗阻、出血、腹块、穿孔；其他，全身无力，胃纳减退，体重减轻，贫血，发热等。CT表现：局部软组织肿块，肠腔狭窄，肠壁不规则形或环形增厚，腹膜后淋巴结转移及邻近脏器转移；增强扫描呈轻-中度强化。CT小肠造影小肠肿瘤