孕妇甲状腺功能异常的风险

1孕妇甲状腺功能异常的风险上海交通大学附属第一人民医院内分泌科2妊娠期甲状腺的生理学改变甲状腺素结合球蛋白的代谢改变碘缺乏人绒毛膜促性腺激素甲状腺激素的脱碘代谢3大约从妊娠6-16周起HCG增高，非依赖性刺激甲状腺分泌HCG对甲状腺刺激作用，使FT4、FT3轻度增加，进而反馈抑制使TSH轻度下降妊娠妇女FT4、FT3、TSH正常参考范围稍有改变妊娠妇女，轻度的高FT4和（或）低TSH，很少提示有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢，而称妊娠高甲状腺激素血症4妊娠妇女甲状腺功能的生化评价由于TBG的干扰，TT4、TT3水平不可信依据FT4、FT3水平评价甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的参考范围解释5妊娠期甲状腺功能试验的正常参考范围非妊娠妊娠早期妊娠中期妊娠晚期游离T4(pmol/L)11-2311-2211-197-15游离T3(pmol/L)4-94-84-73-5TSH(mu/L)0-40-1.61-1.87-7.3Paker(1985);Chan,Swaminathan(1988);Katarba(1995)6母亲甲状腺对胎儿甲状腺功能的影响胎儿甲状腺功能开始于妊娠10-12周孕早期依赖于母体的T4孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统发育不利在碘缺乏地区更为严重孕早期胎盘对碘化酪氨酸的通透性很差胎盘脱碘酶对甲状腺素的灭活Haddow,Pop1999;7妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠妇女中的发病率为2/100095%由Graves病所致孕早期的高甲状腺素血症最常见的原因为妊娠呕吐和葡萄胎部分Graves病患者在孕期出现缓解，应减少抗甲状腺药物的剂量孕中期30%的孕妇可能终止治疗产后应增加剂量或重新开始治疗以预防复发8甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠妊娠甲亢甲减怕热食欲增加恶心心悸心动过速颤抖出汗手掌温暖甲状腺肿闭经体重增加脉管综合症水潴留便秘注意力减低疲乏9妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗药物治疗：首选PTU为一线药物但有认为甲巯咪唑与PTU通过胎盘的量相似安全根据母亲的症状和生化指标调节剂量，使游离T4达到妊娠正常水平的上限药量最小化10手术治疗：妊娠中期进行。药物治疗失败甲状腺肿大有压迫症状怀疑或确诊甲状腺癌11放射性碘妊娠期、哺乳期、准备怀孕的妇女完全禁止。12预后妊娠前已控制——预后最好妊娠期控制良好——预后较好控制不良——并发症多未控制——预后最差13妊娠期甲状腺功能减退症病因–自身免疫性甲状腺疾病多为桥本甲状腺炎甲亢过度治疗–碘缺乏14妊娠与甲减Klein等发现在2000例妊娠妇女中–临床甲减的发生率为0.3%–亚临床甲减的发生率为2.5%Glinoer报告与此相同15亚临床甲减指血清TSH升高，而甲状腺激素水平正常人群中患病率4-10%亚临床甲减可带来多种危害–心血管功能、血脂的异常–发生动脉粥样硬化的危险↑–认知功能、神经肌肉功能↓–病死率↑生存率↓亚临床甲减成为近年临床内分泌学研究的热点筛查是早期诊断的唯一途径16排卵障碍，怀孕率低，流产率高母亲-胎盘和胎儿合并症明显增加系列研究报告：胎儿围产期死亡率9-20%–多因胎盘早剥–先天性畸形增多–可能影响后代的甲状腺的发育亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响17回顾性研究1987~1999年间150例妊娠甲减妇女妊娠的转归原发性甲状腺功能减退症---TSH水平超过5mIU/L临床甲减—T4＜4·5mg/dL，亚临床甲减---T4正常150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：经L-T4治疗甲功正常组：N=99TSH1·09±0·7mIU/L51例妊娠期间甲状腺功能减退症明显甲减16例TSH33.4±8.82mIU/L亚临床甲减35例TSH12.7±8.34mIU/LM.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,andO.LevalleThyroid,Volume12,Number1,2002OvertandSubclinicalhypothyroidismComplicatingPregnancy18临床甲减N＝10亚临床甲减N＝14不适当治疗(N＝24)流产早产足月分娩临床甲减N＝6亚临床甲减N＝21适当治疗(N＝27)流产早产足月分娩亚临床甲状腺功能减退症------增加妊娠危险性适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩•治疗目标：TSH水平在0.5~2.0mIU/L产后共有51例妇女随诊.TSH4mIU/L为适当治疗TSH超过4mIU/L为治疗不当19临床甲减亚临床甲减流产60%71.4%早产20%7.2%足月分娩20%21.4%接受适当治疗27例：100%临床甲减及90.5%的亚临床甲减达到足月妊娠。本文评价126名新生儿---110足月分娩，16早产（12·64%）；4早产死亡（3·16%）120甲状腺功能正常，2先天甲减；3例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者未达到适当治疗24例妊娠结局20治疗后甲状腺功能正常组99例妊娠期间L-T4需要量变化N%妊娠前(LT4ug/d)妊娠期间(L-T4ug/d)L-T4剂量变化（ug/d)增加L-T46669.5113±39.3157.8±49.0B46.2±29.6不变L-T42425.3115.5±42.0115.4±42.00减少L-T455.2156.3±100.7112.5±60.443.8±41.3总计95A100A:,除外流产者B:p0.007L-T4剂量M±(SD)一些报道孕期不需调整L-T4剂量，由于有了超敏TSH测定方法，更多研究证实45-100%的患者需增加L-T442-62ug/d21产后能够随诊的51例孕妇妊娠期和产后L-T4需要量妊娠产后L-T4nL-T4剂量变化n%L-T4剂量变化ug/天(X±SD)2569·4减少39·26±17·6736增加822.2不变038.3增加20.8±7.22215.4减少62.513不变1076.9不变017.7增加18.0150.0不变02减少150.0减少87.066例孕期需要增加L-T4剂量孕妇产后69·4%减少L-T4用量，说明孕期甲状腺激素需要量比孕前增加22亚临床甲状腺功能异常的危害•妊妊娠期亚临床甲减（NEnglJMed1999;341:549)•62/25216妊娠血标本TSH轻度升高初生无甲减7~9年后配对比较智力、注意力、语言表达、阅读能力、学校表现均较对照差23胎儿脑发育损伤的原因孕期碘缺乏甲状腺发生缺陷（先天性甲状腺功能减退症）严重的和暂时存在的母亲甲状腺功能不足24亚临床甲减对妊娠妇女后代智力的影响Haddow等报告：62例妇女妊娠17周时发现高TSH血症（平均13.2mU/L），TT4和FT4正常。77%患者甲状腺自身抗体阳性。对她们所生的后代在7-8岁时做智商（IQ）评价，并且与124例健康妇女所生的同龄后代做对照。他们发现病母所生的儿童在所有测试中表现不佳，智商评分值（IQ）比对照组低4个点。其中48例妇女在妊娠期间未接受LT4治疗，她们所生的后代中有9例的智商（IQ）低于86分（占19%），而对照组中只有5%低于此值。HaddowJEetal:NEnglJMed.1999,341:54925即使孕妇的甲状腺功能减退症是轻度、无症状的，也会使儿童的智力和学习成绩降低。AITD是甲减最常见原因，大多数发展为甲减。（诊断的平均中位时间为5年）甲减的孕妇只要及时接受适当的LT4治疗，后代的智力及学习成绩将不会受影响在孕早期进行筛查是必要的，建议在孕后首次就诊进行26甲状腺功能异常对母亲和子代有明显的影响国外资料：–孕妇临床甲减的患病率3～6％–俄罗斯孕妇亚临床甲减11.3％，TPOAb+10.8%孕妇临床甲减的危害–流产、死产、早产等总发生率可高达60％，而对照人群则不到12.2％–先天性甲减↑↑–不同程度的低智商儿童↑↑27从孕7－8周开始，甲状腺激素对胎儿神经系统的发育起着至关重要的作用但孕20周之前，胎儿不能有效分泌甲状腺激素孕20周之后，胎儿自身也不能独立提供足够的甲状腺激素从母体获得足够的甲状腺激素，是保证胎儿正常发育，尤其是神经系统发育的关键28导致孕妇临床甲减的原因及后果–甲状腺自身免疫功能异常–碘缺乏：子代轻度的智商下降到严重的克汀病荷兰的回顾性研究发现–孕妇甲减未及时诊断者所生的后代，其平均智商可较对照低7～11分–孕妇有TSH和TPOAb升高（亚临床甲减？）的后代，其学龄儿童大小时，均呈现不同程度的智商下降低智商儿童给家庭和国家造成巨大负担29妊娠甲减的治疗主要治疗：补充T4妊娠及哺乳均安全依据生化结果调节剂量多数患者需妊娠期增加剂量，产后再调整剂量30未治疗的甲减与死产、早产、先天性异常、智商减低等相关与甲功正常妇女后代相比，孕早期未治疗的甲减母亲的后代7-9岁时低7个IQ分孕前或孕期尽早使母亲的T4治疗达到最佳程度31妊娠期合并症不决定于是否有甲减，关键是是否得到适当治疗超敏TSH测定对早期发现L-T4需要量增加，尤其是妊娠前三个月至关重要，99例妊娠时经过治疗甲状腺功能正常的患者流产的发生率为4%,和普通人群的发生率没有差别.即使到妊娠中期和后三个月能接受适当治疗,也能足月妊娠.32孕期L-T4需要量增加的原因孕激素血症-----TGB水平增高，甲状腺激素结合容量增加，即血液中激素的游离部分减少胎盘水平T4脱碘不足，妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、儿童期智商（IQ）很重要HCG没能发挥作用33孕期亚甲减的L-T4治疗孕期及计划怀孕的妇女建议在下列人群中检查TSH.甲状腺疾病病史及家族史。1型糖尿病自身免疫性疾病甲状腺肿有甲减征象此期间TSH水平升高，应及时给予L-T4治疗34孕期亚甲减的L-T4治疗甲减患者已服用L-T4但仍处于亚甲减水平，应调整剂量并考察患者的依从性L-T4的需要量在孕期明显升高每4-8周随访检测TSH，调整L-T4的剂量使TSH降至参考值范围的低值部分35防微杜渐：早期诊断，及时治疗TSH是早期发现甲减或亚临床甲减最敏感的参数1.简单而经济的治疗方式，明显降低诊疗费用2.预防临床甲减的发生3.预防甲减的相关并发症，如不孕、不育、流产等。4.有效改善甲减的各种危险因素5.提高生活质量36产后甲状腺炎37产后甲状腺炎（PPT)亚急性破坏性自身免疫状态，与抗TPOAb密切相关。妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常的病史出现于产后第一年表现：甲亢、甲减或仅为生化检查异常典型病例：产后1-3个月---甲亢产后3-8个月---甲减：一过性甲减，永久性甲减（每年5%发生）产后1年后---甲功正常38患病率PPT的发病率报告为1.9–16.7%不等影响因素：地域的区别TSH的测定方法随访的频度和随访的时间39年代作者国家患病率(%)1982Amino日本5.51982Turney美国9.01984Jansson瑞典6.51985Walfish加拿大7.11986Freeman美国1.91987Nikolai美国6.71987Lervang丹麦3.91988Fung英国16.71990Rasmussen丹麦3.31990Rajatanavin泰国1.11991Roti意大利8.71991Lobig德国2.01992Walfish加拿大6.01992Stagnaro-Green美国8.81992Kannan印度7.01996Pizarro西班牙9.31997Yim韩国8.0文献报道产后甲状腺炎的患病率40妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常的病史产后一年之内发生甲状腺功能异常（血清TSH增高或者降低）TSH受体（TRAb）抗体阴性筛查PPT最经济的方法是测定血清TSH；TSH异常的产妇加测甲状腺激素（FT3、FT4）诊断41鉴别诊断本病需要与产后Graves’病（简称产后GD）鉴别产后GD表现为甲亢，但是TSH受体抗体（TRAb）阳性产后GD发生甲亢的原因与PPT发生甲亢不同：前者是由于TRAb刺激甲状腺细胞所致，后者是甲状腺细胞