西格列汀病例分享

西格列汀病例分享张际晨病例简介•患者，男性，52岁•主诉：反复口渴、多饮2年余•否认糖尿病家族史•有高血压病史约6年，血压控制良好•否认特殊药物应用史病史摘要•2年余前确诊为2型糖尿病•确诊时FPG13.65mmol/L，FINS6.62pmol/L，HbA1c9.2％•诊断后短期（6周）应用预混胰岛素治疗，即改为西格列汀100mg/d＋二甲双胍口服•约1年后停服二甲双胍，西格列汀减量至50mg/d至今就诊时情况•身高172cm•BMI23.7kg/m2•腰围87cm，臀围93cm•神清，一般情况可，心肺听诊（－），足背动脉博动正常，周围神经系统（－）辅助检查1空腹餐后2小时血糖（mmol/L）7.112.9胰岛素（pmol/L）36.56193.40HOMA-β203.11HbA1c7.7%辅助检查2•TC5.59mmol/L，LDL-C3.71mmol/L•TG2.55mmol/L•HDL-C1.10mmol/L•肝肾功能正常•UA330umol/L•尿微量白蛋白46mg/L•无明确周围血管并发症依据初步诊断•2型糖尿病•高低密度脂蛋白血症治疗目的•延长生命，改善生活质量–延缓慢性并发症的发生/发展•平稳控制血糖•尽量避免低血糖发生治疗策略•西格列汀恢复100mg/d•加用二甲双胍1000mg/d（500mgbid）•给予降脂治疗：辛伐他汀20mg/d1周随访空腹餐后2小时血糖（mmol/L）5.19.4胰岛素（pmol/L）19.72HOMA-β246.5期间无低血糖症状发生3月后随访空腹餐后2小时血糖（mmol/L）5.59.3胰岛素（pmol/L）26.35HOMA-β263.5HbA1c6.8%尿微量白蛋白18.8mg/L格列吡嗪24周捷诺维单药治疗促进T2DM患者胰岛功能指标的恢复西格列汀改善胰岛素原/胰岛素比值、HOMA-All-patients-treatedpopulation.HOMA-β=homeostasismodelassessment-β.Razetal.Diabetologia.2006;49:2564–2571.Aschneretal.DiabetesCare.2006;29:2632–2637.104周二甲双胍/西格列汀起始联合治疗试验设计第-2周第1天筛选期如果正在使用口服降糖药物（OHA），停止治疗单盲安慰剂导入期饮食/运动导入期如A1C7.5%–11%便可入选第54周未接受治疗或使用单药或低剂量联合口服降糖药的T2DM患者R二甲双胍500mgbid二甲双胍1,000mgbid西格列汀100mgqd第104周延长期3基础研究：24-周试验1+30-周持续期2西格列汀50mgbid+二甲双胍1,000mgbid西格列汀50mgbid+二甲双胍500mgbid6–12周血糖援救标准第24周到第24周FPG标准到第54周A1C8%到第104周A1C7.5%安慰剂二甲双胍1,000mgbid各治疗组24周时HbA1c的改变GoldsteinBetal.DiabetesCare.2007;30:1979–1987.二甲双胍1000mgbid西格列汀100mgqd西格列汀50mg+二甲双胍500mgbid二甲双胍500mgbid西格列汀50mg+二甲双胍1000mgbidHbA1c的改变,%–3.5–3.0–2.5–2.0–1.5–1.0–0.50.00.5178177183178175n=–0.8a–1.0a–1.3a–1.6a–2.1a24-周后校正安慰剂的结果HbA1c均值=8.8%所有治疗人群安慰剂组第24周HbA1c自基线的改变(n=165)=0.17%06121824303846546270789110466.577.588.59*CompleterspopulationSita=sitagliptin;Met=metformin持续2年降低HbA1cTime(weeks)24-WeekPhaseContinuationPhaseExtensionPhaseHbA1c(LSmeanchange%)Sita100mgq.d.(n=22)Met500mgb.i.d.(n=26)Met1000mgb.i.d.(n=53)Sita50mgb.i.d.+Met500mgb.i.d.(n=64)Sita50mgb.i.d.+Met1000mgb.i.d.(n=77)2008EASDInitialCombination西格列汀安全性汇总分析(2009)Safetyandtolerabilityofsitagliptininclinicalstudies:apooledanalysisofdatafrom10,246patientswithtype2diabetesWilliams-HermanDetal.BMCEndocrineDisorders2010,10:7荟萃19个双盲对照临床研究，干预时间最长达2年•西格列汀单药治疗以及和其他药物联合治疗，如二甲双胍,磺脲(±双胍),PPARγ(±双胍),或胰岛素(±二甲双胍)•非暴露组患者服用:安慰剂,二甲双胍,磺脲(±二甲双胍),PPARγ(±二甲双胍),或胰岛素(±二甲双胍)人群•西格列汀100mg/日–5429例•1805例患者至少治疗1年•584例患者治疗2年–平均暴露时间=282日•非暴露组–4817例•1320例患者至少治疗1年•470例患者治疗2年–平均暴露时间=259日附加分析–低血糖低血糖:在对这些研究的亚组的附加分析中，去除了磺脲或者胰岛素作为背景药物或者对照药物的研究•西格列汀组3.1次/每100人年(N=4175)•非暴露组3.3次/每100人年(N=3572)组间差异=–0.1(95%CI:–1.2,0.9)N=10patientswithtype2diabetes.Patientswerestudiedontwooccasions.AregularmealanddrugschedulewasallowedforonedaybetweentheexperimentswithGLP-1andplacebo.葡萄糖(mmol/L)胰高血糖素(pmol/L)时间(分钟)2502001501005015.012.510.07.55.02015105060120180240安慰剂GLP-1输注胰岛素(pmol/L)*******************当血糖达到正常，则胰岛素不再释放，胰高糖素不再被抑制InfusionNauckMAetalDiabetologia1993;36:741–744.*p0.05GLP-1vs.安慰剂GLP-1以葡萄糖依赖方式促胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌治疗心得•DPP-4抑制剂有助于改善患者胰岛β细胞功能•DPP-4抑制剂治疗仍需足量•联用MET，能发挥更佳降糖效力•DPP-4抑制剂不增加低血糖风险谢谢！