五指山市新型农村合作医疗基金总额预付结算方案

五指山市新型农村合作医疗基金总额预付结算方案为进一步加强对我市新型农村合作医疗制度工作（以下简称新农合）的管理，规范各定点医疗机构服务行为，切实降低人均住院费用，提高基金使用效率，确保参合农民的基本医疗需求，保证基金安全运行，制定本方案。一、基本原则根据“以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余”的原则，保障参合农民的基本医疗，促进定点医疗机构规范管理，引导参合农民合理有效利用医疗服务。二、具体办法(一)实施范围。2011年1月起，在海南省第二人民医院实施，2011年8月进行阶段性评估，并逐步推广执行。(二)标准确定。根据当年筹资总额，量入而出，略有节余的原则。省二医院2011年总额预付标准为：2011年应支付最高补偿费用=全省平均次均费用×上年度实际补偿比×住院人次数。下年度的标准确定，以上年度各医院统筹基金补偿总额为基数。(三)结算方法。对定点医疗机构结算，实行年度定额总量控制、限额预付的办法，年度内基金支付实行总量控制、按月补偿、年终决算的方法。按月预付：1、全年住院基金总量平均分配到每个月，确定出月度总量指标。当月基金补偿金额未超过该医疗机构月基金预付额的，按实际发生的补偿垫付金额的90%预付，10%作为考核预留资金，在年终考核结束后结算。2、当月基金补偿金额超过该医疗机构月基金预付额的，按该医疗机构每月基金预付额的90%预付，10%作为考核预留资金，在年终考核结束后结算。超过预付额的部分暂不支付。年终结算:1、年度总额预算包含所有在该院住院的参合农民的医疗费补偿款。2、全年基金补偿金额累计不超过年初预算总额、且各项控制指标执行到位的，按年实际补偿费用总额100%结算。3、全年基金补偿金额累计超过年初预算总额、且各项控制指标执行到位的，按年初预算总额100%结算。4、各项控制指标执行不到位的，10%的预留金将按每项执行不到位的控制指标的1%扣除，直至扣完为止。三、控制指标全年各项控制指标处在要求规范内的，因工作量的增加而超过预付额的部分费用将视基金节余情况酌情拨付，如全年各项控制指标未能完成，则超过预付额的部分费用不予返还。(一)住院服务人次不得低于上年住院人次数的10%。(二)年转院率控制在4%以内。(三)次均住院费用控制在4100元以内。(四)平均住院日控制在10.5天内，允许上下浮动0.2天。(五)病人两周返院率控制在2%内。(六)药品费/总费用比例控制在40%以内。(七)大检查（100元以上）阳性率70%以上。(八)有效费用占总费用比例85%以上。(九)实际补偿比要达到57%以上，允许±1%浮动。(十)每年医疗费用上涨幅度不得超过当年确定次均费用标准的4%。（十一）每年住院病人治愈率及好转率不低于85%。四、具体要求（一）海南省第二人民医院要严格控制转院率。转院率控制在4%以下，转院率超出所规定比例的按所超出比例扣除医院年度预付指标。对符合转诊条件而未及时转诊造成参合农民损害的，定点医院应承担相应的责任。（二）海南省第二人民医院实行“总额预付”结算办法后，要严格执行新农合规定，所有医疗费用必须真实，要“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”。不得将住院费用控制总额分解到医务人员和参保患者，不得以任何理由推诿病人，不得以降低住院标准、空挂住院病人、分段计费、分解住院、伪造病历等手段套取医保基金，一经查实，除按新农合有关政策规定处理外，还要扣减本年度及下年度医院预付指标。五、海南省第二人民医院总额预付指标：685.36万元。六、考核奖罚考核分为日常监管和年终考核两种，对在新型农村合作医疗工作中能按相关政策规范操作、服务信誉好、真正做到合理控制医疗费用的定点医疗机构予以表彰（考核办法另行制定）。(一)市合管办负责对各医院的医疗服务质量、执行新农合规定等方面进行日常监督，建立定期与不定期相结合的检查考核制度，对违反有关规定的医疗机构坚持严格扣款处理。(二)对未能完成控制指标的医疗机构，酌情扣除部分预留金；对无故推诿病人的医疗机构，经查实，扣除全年预留金。(三)年终考核由市合管办制定具体考核办法实施，市卫生局、市财政局等合管委成员单位共同监督实施。本办法自2011年8月1日起施行。本办法由市合管办负责解释。