(会议) 舌下脱敏治疗变应性鼻炎

舌下特异性免疫治疗儿童变应性鼻炎武鸣县人民医院眼耳鼻喉科农光耀2014-81906年提出“变态反应”一词至今已有100多年(冯一．皮尔凯….奥地利）1956年(北京协和医院创建变态反应科)至今只有50多年的历史变态反应学已经成为一门相对独立的学科且发展迅速临床免疫学呼吸内科、耳鼻咽喉科、儿科、皮肤科变应性疾病已经被医学界广泛注意变态反应学一、过敏性疾病的概况过敏–21世纪的流行病国际视野：变应性（过敏性）疾病已被WHO列为21世纪重点防治的三大疾病之一。据近年流调结果，全球约有20～30%的人患有变应性呼吸疾病，在欧洲和美国每4个儿童中就有1个儿童受到变应性疾病的困扰。据专家预测，在今后20年内，工业化国家50%的人口将患上过敏症。过敏性疾病——全球共同的危机19601970198019902000YearPrevalence,%5101520253035Strannegård&Strannegård.Allergy2001;56:91-102过敏性疾病发病率逐年上升过敏性鼻炎是鼻科疾病中的常见病过敏性鼻炎的国外/国情/区情：近十年发病率国外10-20%国内37.74%区内随着东部产业向广西转移，广西环境污染的加重不可避免，广西过敏性疾病的发病率将会大幅上升以15-40岁多见，但儿童也不少见。发病率大幅上升1、过敏性疾病的概况2、过敏原3、过敏原检测方法4、治疗5、疗效评价6、并发症情况7、安全性8、禁忌症9、依从性问题10、总结过敏性疾病是全身性疾病发病机理类似。过敏是一种全身性疾病，表现在不同的部位可出现不同的症状。喷嚏,鼻涕,鼻痒,鼻塞咳嗽,气喘,呼吸短促搔痒,红斑,皮疹消化道过敏呕吐、腹泻、便秘、便血眼痒,眼红,流泪我院从2011年6月开展门诊病人过敏性鼻炎过敏原筛查至今总共筛查2904人，其中4-14岁儿童551人占18.97%，阳性398人，阳性率72.9%。二、过敏原尘螨花粉昆虫动物皮毛屑真菌食物其他过敏原是致病的根本机体抗体吸附某些细胞再次刺激过敏原释放介质毛细血管扩张血管通透增强平滑肌收缩腺体分泌增加全身过敏性休克呼吸道过敏——过敏性鼻炎、支气管哮喘消化道过敏——过敏性胃肠炎皮肤过敏——荨麻疹、湿疹、血管性水肿过敏原过敏原尘螨尘螨---过敏原之王由尘螨引起的过敏性哮喘占哮喘患者总数的70%～80%，尘螨已成为导致过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的“罪魁祸首”。16螨是主要过敏原三、目前公认的过敏原检测方法及评分1、体内试验（皮肤点刺试验）2、体外试验（抽血化验/特异性IgE）因皮肤点刺试验安全、可靠、经济、易于操作、几乎无痛苦、灵敏度高、临床相关性好，因此EAACI推荐其为最佳体内诊断方法，也是目前国内临床最常用的过敏原检测方法。点刺前-试剂准备点刺试剂盒变应原及阴阳性对照变应原点刺液:变应原活性蛋白（我院现在只有尘螨一种）阳性对照：磷酸组胺溶液阴性对照：生理盐水溶液一次性消毒点刺针点刺液应储存在2－8C的冷藏柜中安全，操作简便、快速；受试者几乎无疼痛感，儿童患者也能接受；临床相关性好。皮肤点刺试验特点安全，操作简便、快速；受试者几乎无疼痛感，小儿患者也能接受；临床相关性好。费用低EAACI推荐为最佳体内诊断方法，现为欧美公认的最方便、最有效的过敏原诊断方法。5.点刺后15分钟，观察试验结果。若阳性结果风团明显，就比较风团面积，如果风团不明显，可以比较红晕面积。阳性反应的皮肤会呈现风团和红晕这2种现象，风团是指皮肤接触过敏原后，出现的高于皮肤的扁平隆起。点刺操作步骤红晕风团阳性对比尘螨阴性对比结果观察——8分钟后观察磷酸组织胺反应，再过10分钟后观察抗原的皮肤反应（皮试全过程需20余分钟）。结果评判先注意阳性对照及阴性对照。如阴性对照有反应，应在点刺阳性直径中减去，若阳性对照为阴性，则考虑操作不当或最近曾用过抗组织胺类药物。变应原风团反应与阴性对照相同（—）变应原风团反应范围=标准组织胺风团反应范围的1/4（+）变应原风团反应范围=标准组织胺风团反应范围的1/2（++）变应原风团反应范围=标准组织胺风团反应范围（+++）变应原风团反应范围=标准组织胺风团反应范围的2倍（++++）我院过敏性鼻炎过敏原筛查情况日期总人数≦14男女—++++++++++2011.6.17-2012.8.29815138101373891341372012.8.30-2013.6.19686132805234121035452013.6.19-2014.4.189081891197053181645572014.4.19-2014.8.194959263292812131623总计：2904551363188153515213716218.9%12.5%6.47%5.26%1.82%1.82%4.7%5.57%儿童阳性率72.9%对过敏筛查（++）的4-14的儿童以进行脱敏治疗脱敏治疗12个月-24个月以上的有64例脱敏治疗3个月-11个月以上的有181例药物治疗83例症状评分症状评分变应性鼻炎评分根据视觉模拟量表（ＶＡＳ），主要对喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞、睡眠障碍等症状进行打分：无症状为０分，症状最严重为１０分。一、变应性鼻炎症状评分（四点评分法）症状/分度0（无症状）1（轻度）2（中度）3（重度）鼻痒喷嚏流涕鼻塞喷嚏分流涕分鼻塞分鼻痒分过敏性鼻炎症状评分标准主要症状鼻痒打喷嚏*流清涕#鼻塞0无无无无1间断3-5≤5有意识吸气时2蚁行感，可忍受6-105-9间歇性或交互性3蚁行感，难忍≥11≥10全天张口呼吸症状总评分=鼻炎症状总评分（四项之和）注*1次连续喷嚏个数，#每日擤鼻次数VAS评分患者VAS评分--鼻炎分,0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10（0代表症状最低，10代表症状最严重）我院病例中评分在3-8分，目前还没有10分的患者。变应性鼻炎体征评分1分=下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见。2分=下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙。3分=下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成。用药评分使用抗组胺药记1分，抗白三烯药记1分，鼻内糖皮质激素记2分，口服糖皮质激素记3分，累计总分即为用药积分（totalmedicationscore，TMS)。合并哮喘者，如使用β2受体激动剂，四、治疗AllergyDisease患者教育正确诊断及避免接触过敏原脱敏治疗适当的药物对症治疗AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA),JAllergyClinImmunol(2001),108.过敏性疾病最佳治疗方案(OptimalAllergyTreatment)“四位一体”的综合治疗方案对症治疗：1、抗组胺药：口服地氯雷他定、左西替利嗪、氯雷他定、扑尔敏等2、膜保护剂即肥大C膜稳定剂---色甘酸二钠3、皮质激素类：地米、泼尼松等4、鼻部局部用：辅舒良喷鼻病因治疗：皮下注射特异性免疫治疗（SCIT）舌下含服特异性免疫治疗（SLIT）特异性脱敏治疗特异性免疫治疗（SIT）是“唯一可以影响过敏性疾病基础机制，从而改变其自然进程的治疗方法”。世界卫生组织（WHO）指导文件1997年世界卫生组织（WHO）发布的脱敏治疗指导文件指出：脱敏治疗是唯一可以影响变应性疾病发病机制从而改变其自然进程的治疗方法，它还可阻止变应性鼻炎病人发展成哮喘。WHO于2001年正式推荐舌下脱敏治疗为可替代传统注射方式的脱敏疗法，适用于成人及儿童患者。脱敏注射起始浓度（过敏性鼻炎）皮试结果++++++++++每种浓度注射10次为一个疗程，每个疗程首次均从0.1ml开始，每周2次，每次递增0.1ml至第10次恰为1ml，下一个疗程提高一个浓度级（1：106---1：105）。起始浓度（W/V）1：1061：1081：10101：1012维持注射：浓度为1：102，第一个疗程仍每周2次，共5周，共10针，以后每周一次共10周，病情稳定者半月一次共5个月或更长时间。治疗方法标准化粉尘螨舌下含服变应原制剂：由浙江我武生物科技有限公司提供，ＳＬＩＴ治疗方法严格按照治疗说明书服用。常规治疗分为递增剂量和维持剂量：递增剂量：疫苗蛋白含量分别为１μｇ／ｍｌ（粉尘螨I号）2μｇ／ｍｌ（粉尘螨II号）１００μｇ／ｍｌ（粉尘螨III号）３３３μｇ／ｍｌ（粉尘螨VI号）１０００μｇ／ｍｌ（粉尘螨V号）每天递增剂量（第１～７天分别为１、２、３、４、６、８、１０滴／ｄ），每周依次递增浓度）维持剂量：儿童维持剂量：（粉尘螨VI号）为３３３μｇ／ｍｌ（３滴／ｄ）成人维持剂量：（粉尘螨V号）为１０００μｇ／ｍｌ（２滴／ｄ），疗程均为1-2年畅迪规格畅迪1－5号浓度依次递增，2ml/瓶初始治疗（递增剂量）粉尘螨滴剂总蛋白浓度1号1μg/ml2号10μg/ml3号100μg/ml维持治疗（维持剂量）粉尘螨滴剂总蛋白浓度4号333μg/ml5号1000μg/ml用药剂量第一周第二周第三周畅迪1号（1）畅迪2号（10）畅迪3号（100）第1天1滴1滴1滴第2天2滴2滴2滴第3天3滴3滴3滴第4天4滴4滴4滴第5天6滴6滴6滴第6天8滴8滴8滴第7天10滴10滴10滴儿童第四周起成人第六周起畅迪4号（333）畅迪5号（1000）每日1次，每次3滴。2周/瓶每日1次，每次2滴。3周/瓶。新型给药方式安全性高使用方便患者依从性高舌下含服（SLIT）由于舌下含服的疗效和安全性，2001年WHO正式推荐舌下含服为可替代传统注射方式的脱敏疗法。畅迪简介通用名：粉尘螨滴剂商品名：畅迪治疗用生物制品国药准字:S20060012主要成份：粉尘螨变应原活性蛋白适应症：变应性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎等I型过敏性疾病。用药方式服药方法滴于舌下，含1-3分钟后吞咽，每日1次，相对固定时间用药。儿童（4-14岁）：初始治疗用畅迪1-3号，4号维持；疗程：建议2年。疗程越长疗效越巩固。五、疗效评价患者自我疗效评价（与治疗前相比）鼻炎症状：□极大改善□明显改善□改善□无改变舌下含服特异性免疫治疗（SLIT）过敏性鼻炎四大症状改善情况（本组病例）1.950.500.750.450.000.501.001.502.002.50第0月第1月第2月第3月喷嚏1.821.501.150.590.000.501.001.502.00第0月第1月第2月第3月鼻痒1.770.670.750.730.000.501.001.502.00第0月第1月第2月第3月流涕1.821.330.750.680.000.200.400.600.801.001.201.401.601.802.00第0月第1月第2月第3月鼻塞总症状评分、VAS评分、用药与自我疗效评估（不脱敏的35例患者）7.364.003.402.450.001.002.003.004.005.006.007.008.00第0月第1月第2月第3月总症状评分1.680.330.650.570.000.501.001.502.00第0月第1月第2月第3月用药8.145.550.002.004.006.008.0010.00第0月第3月治疗3个月VAS评分60%15%25%治疗3个月患者自我疗效评估改善明显改善无变化我院本组病例治疗效果1、极大改善2、明显改善3、改善4、无效疗程超过1年疗效比较疗效无效改善显著改善极大改善总有效例总例数12个月4647172118个月23511192124个月115152122总有效率89.1%随访结果评论1年是疗效的分水岭，治疗1年、一年半、两年的有效率相当（约90%），但疗程越长，疗效越巩固、越显著。六、并发症情况并发症情况每次随访记录患者并发症情况，包括过敏性结膜炎、过敏性哮喘、特应性皮炎/湿疹。舌下脱敏不良反应舌下脱敏不良反应有哪些？轻度疲劳感轻