心房纤颤教学查房(内科学循环系统)

广西中医药大学附属瑞康医院教学查房-心房纤颤主持人：康善平副主任医师2016.2.19.3PM病情简介（一般情况）1、老年女性，83岁。2、病程长，反复发作。病情简介（临床表现）3、因“反复胸闷、心悸6年，再发加重伴气喘1周”而于2016年2月3日16时由门诊轮椅入院。患者6年前于活动后出现心悸、胸闷，无胸痛冷汗，无夜间阵发性呼吸困难，诊断：心房颤动，未正规治疗，上症反复发作。1周前再次出现心悸、胸闷、气喘，活动时明显，伴头晕不适，休息后症状好转，门诊拟“心率失常--快室型心房颤动”收住入院。患者自发病以来，神清，精神一般，食欲尚可，睡眠稍差，夜尿频多，大便正常，近期体重未见明显增减。病情简介（既往史）4、既往有高血压病史40余年，血压最高达175/100mmhg，长期服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，血压控制可，于上周因痛风至风湿免疫科就诊后，改厄贝沙坦氢氯噻嗪片为厄贝沙坦片控制，血压控制尚可；有痛风病史半年；否认糖尿病病史，否认乙肝、结核等传染病史；否认重大手术、输血史，否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。病情简介（体格检查）5、入院查体：T36.9℃，P102次/分，R21次/分，BP133/91mmHg，神清，精神一般，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心界向左扩大，HR123次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，未闻及心脏杂音，全腹平软，无压痛，肝脾未及，右侧下肢踝关节以下轻度水肿，左侧下肢无明显水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征（-），舌质暗，苔白，脉细涩。病情简介（辅助检查）6、辅助检查：心电图检查（2016-01-30）提示：异位心律，心房颤动，肢导低电压，r波递增不良。心脏彩超（2016-01-30）提示：二尖瓣轻度返流；三尖瓣中度返流；左室收缩功能正常范围。肿瘤六项(正常)输血前4项（正常）糖化血红蛋白（正常）甲功（正常）尿25A（正常）乙肝两对半（三抗体阳性）入院诊断西医诊断：1、心律失常--快室型心房颤动2、慢性心力衰竭心功能3级3、高血压病2级（极高危组）4、痛风性关节炎中医诊断:胸痹-气血血瘀1、主持人对病历及其诊疗优缺点评价病例讨论一、请管床学生围绕该患者病例资料归纳疾病特征，1、诊断是什么？2、处理原则是什么？3、应该与那些疾病鉴别？二、请其他同学围绕以上问题提出自己意见。心源性呼吸困难鉴别诊断：1、支气管哮喘导致的呼吸困难2、中毒性呼吸困难3、神经精神性呼吸困难（一）心源性哮喘与支气管哮喘鉴别支气管哮喘心源性哮喘病史过敏、家族史心脏病呼吸困难多呼气性夜间阵发、混合性咳痰可有可有粉红色泡沫样罗音哮鸣音湿性罗音为主心脏病体征无有X线过度充气心脏扩大、肺淤血治疗反应解痉平喘强心、利尿、扩管B型钠尿肽前体（pro-BNp）正常多升高（二）中毒性呼吸困难血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及外周化学感受器深长的呼吸(酸中毒大呼吸)体温升高和毒性代谢产物刺激呼吸中枢呼吸增快呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅*常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸(三)神经精神性呼吸困难1、精神心理因素呼吸困难，呼吸浅表而频数，过度通气，呼碱2、神经官能症叹息样呼吸(功能性)，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快治疗经过：予血小板、利尿、强心、改善心肌供血、营养心肌、降压、吸氧治疗，目前患者病情好转，症状缓解。患者在入院后曾经出现急性左心衰竭，经过利尿、强心（静脉使用）好转。目前患者控制心率及强心：口服地高辛。目前患者预防血栓：服用双抗（阿司匹林+氯吡格雷）。思考题急性左心衰处理原则是什么？谢谢！