1 糖尿病与骨质疏松症

1糖尿病与骨质疏松症安徽省立医院内分泌科邢学农2内容•糖尿病性骨质疏松症定义•糖尿病性骨质疏松症发病机理•糖尿病性骨质疏松症临床表现•糖尿病性骨质疏松症治疗3正常骨骨质疏松骨以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。骨质疏松症目前的定义NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-954糖尿病----影响骨代谢？？5糖尿病导致多种慢性并发症糖尿病为全身代谢性疾病，其引起的并发症几乎累及机体各部位组织糖尿病足足部周围神经病变神经糖尿病心肌病糖尿病性视网膜病变糖尿病肾病微血管冠心病、脑血管病…大血管疾病病变部位傅祖植等,北京:人民卫生出版社,2004,787-813.6糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究显示：糖尿病患者普遍存在骨密度降低、骨质疏松发病率升高[1-2]因此多数学者认为：骨质疏松为糖尿病患者的常见并发症[2]1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.2.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20):2010－2013.7糖尿病性骨质疏松症——继发性骨质疏松糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松，是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症，对患者、家庭和社会带来沉重负担时照明,等.中国骨质疏松杂志,2004,10（1）:106-108.8糖尿病引起的骨骼系统病变1927年，Morrison等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩[1]1948年，Albright首先提出Diabetesosteopenia概念[1-2]随着DAX和骨代谢指标检测技术的进展，糖尿病性骨质疏松症有了更深入的研究[1]1.郭英,等.临床荟萃,2004,11（20）:1312-1314.2.TakamotoI,etal.KadowakiTClinCalcium，2004,14(2):255-61.9DM合并钙磷代谢紊乱和骨质疏松亦被多数学者所共认。国外文献报道约50%DM患者可发生OP。随着DM患者的寿命和病程延长，OP的发病率将有增多趋势。糖尿病引起的骨骼系统病变10内容•糖尿病性骨质疏松症概述•糖尿病性骨质疏松症发病机理•糖尿病性骨质疏松症临床表现•糖尿病性骨质疏松症治疗11糖尿病对骨骼系统的损伤机制目前糖尿病并发骨质疏松的发病机理尚不十分清楚[1]与胰岛素、胰岛素受体、维生素D、代谢控制状况、糖尿病并发症等诸多因素有关[1-3]1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.2.郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.3.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001.10(20):2010-2013.121型糖尿病患者的骨密度和骨生化改变机制1型糖尿病患者成骨细胞功能缺陷，破骨细胞活性增强•血胰岛素低于同龄正常人•血IGF-1和骨钙素均低于同龄正常人•骨特异性AKP明显下降•尿羟脯氨酸和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）升高•渗透性利尿——尿钙流失过多。13IGF与成骨细胞/破骨细胞功能密切相关胰岛素样生长因子（IGF）为多肽类生长因子，与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关1.作用于骨原细胞，刺激DNA合成，增加成骨细胞数量2.调节成骨细胞的分化功能，增加成骨细胞的活性3.调节骨吸收，抑制骨胶原的降解郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.141型糖尿病骨密度与糖尿病慢性并发症的关系1型糖尿病慢性并发症可能会加重骨量丢失•可能与骨组织局部的血供、神经营养变化、骨转换加快等因素有关。•1型糖尿病视网膜病变患者发生骨量减少或骨质疏松的相对风险达3.2。•尿白蛋白排泄率升高时，骨密度下降。15糖和蛋白质代谢紊乱影响骨骼重建代谢紊乱高血糖[1]高渗性利尿钙磷排泄显著升高负氮平衡[2]骨基质合成减少骨钙流失1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:2010－2013.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.16慢性并发症加重骨骼的病变糖尿病肾脏病变导致肾小管钙磷重吸收降低，继发性甲旁亢以及1α羟化酶活性下降进一步影响骨矿化神经和微血管病变影响局部组织的血供和神经营养，使骨转换加快，加重骨量丢失研究显示，糖尿病骨量减少的患者肾病和视网膜病变高于骨量正常的患者，说明长期病程对骨骼的不良影响172型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素糖尿病肾病或视网膜病变51.333.324.710.60102030405060视网膜病变肾病骨量减少组(n=85)骨量正常组(n=78)患者比例（%）P0.01P0.0118性激素男性T2DM患者血清睾酮水平降低，其微血管病变的发生率高达90%以上。睾酮直接参与或经转化为雌激素影响骨形成,对于维持男性骨量有重要作用。女性糖尿病患者骨密度的下降与雌激素水平降低及衰老有关。女性糖尿病65～70岁组的骨密度明显低于对照组女性,显示除绝经后雌激素下降和衰老的影响外,糖代谢紊乱程度对骨代谢有直接影响。192型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素血糖控制不良、低BMI对48例2型糖尿病患者的腰椎骨密度、BMI、血糖水平分析显示：骨质疏松组与骨量正常组相比，血糖水平和BMI均存在显著差异（P0.05）骨量减少组与骨量正常组相比，两项指标也存在显著差异高海林,等.第5届骨质疏松研讨会暨第3届国际骨矿研究会议.2005,厦门20膳食不当加重钙不足数次中国居民营养与健康状况调查结果显示：我国城乡居民钙摄入量仅为389mg，相当于推荐摄入量的41％糖尿病患者需要进行饮食控制：每天的食品摄入量低于正常人，导致钙摄入减少；大量膳食纤维的摄入降低钙的吸收，因而钙摄入进一步减少翟凤英,等.营养学报.2005,27(3):181-4.21内容•糖尿病性骨质疏松症概述•糖尿病性骨质疏松症发病机理•糖尿病性骨质疏松症临床表现•糖尿病性骨质疏松症治疗22骨质疏松症的临床表现•寂静的杀手•骨痛•体形的改变•骨折231型糖尿病与低骨密度密切相关低骨密度是1型糖尿病患者的常见的并发症前臂BMD中度下降髋部及腰椎BMD骨量较年龄配对的正常人减少10%1型糖尿病患者的骨折发生率明显高于非糖尿病患者糖尿病病程起着重要作用，病程5年以上者骨密度明显降低DianeL,etal,currentdiabetesreports,2003,3:37-42.246757525456586062646668男性女性股骨颈和/或腰椎T≤-1SD患者（％）Kemink等对35例无并发症的1型糖尿病的研究荷兰研究显示：1型糖尿病存在骨量减少KeminkSA,etal.JEndocrinolInvest,2000,23(5):295-303.251型糖尿病患儿骨密度显著降低1型糖尿病儿童与同年龄对照组儿童相比，前臂骨密度降低郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391.-8-14-16-14-12-10-8-6-4-20皮质骨小梁骨密度降低％26WakasugiM等研究显示2型糖尿病患者的腰椎BMD与健康对照组相比分别为男性100％，女性96％[1]GregorioF等研究显示2型糖尿病患者BMC下降，血糖控制不佳的患者降低更为显著[2]KwonDJ等的研究却显示2型糖尿病女性的BMD略高于对照者[3]2型糖尿病性骨质疏松症的发病率结果不一1.WakasugiM,etal.Bone.1993;14(1):29-33.2.GregorioF,etal.DiabetesResClinPract,1994,23(1):43-54.3.KwonDJ,etal.JObstetGynaecolRes,1996,22(2):157-62.272型糖尿病与骨折--认识的转变•过去的观点：2型糖尿病不增加骨折发生率患者体重增加，可保护骨骼不发生骨折•最近的观点：2型糖尿病，特别是老年患者某些部位的骨折风险增加282型糖尿病大鼠与正常大鼠骨质疏松相关指标的比较（x±s）组别大鼠数骨质（g）BMD(g/cm2)骨长（cm）骨钙（mg/g)对照组120.76±0.061.71±0.103.58±0.07270.59±6.05模型组160.65±0.05*1.12±0.10*3.55±0.08248.81±7.32*模型组血糖和血清胰岛素水平与骨质疏松指标的相关关系项目骨重骨密度骨长骨钙血糖-0.72-0.71-0.61-0.88血清胰岛素0.320.390.290.18王亮马远征曾晓.中国骨质疏松杂志2010,16(5)29n=35n=189所有受试者均无骨质疏松病史或应用抗骨质疏松药物进行治疗，接受髋部、脊柱、及前臂的双能X线吸收测定（DEXA）扫描澳大利亚研究：糖尿病患者普遍存在骨质疏松研究显示，T评分与BMI和年龄一致且独立相关，与性别、病程及糖尿病类型无相关性，消瘦的1型糖尿病患者骨质疏松风险明显升高3116051015202530351型糖尿病2型糖尿病至少一处T评分-2.5的患者比例（%）国外医学内分泌分册,2003,23(5):358-359.30糖尿病患者骨质疏松症发生率高董进,等.中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.3032.546.352.301020304050601型糖尿病（n=62）2型糖尿病(n=105)男性女性骨质疏松发病率（％）167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨量（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较，骨密度比同性别峰值下降2.5标准差以上诊断为骨质疏松症312型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素年龄、病程、女性研究显示，骨密度与年龄、绝经后年限、病程呈负相关(r=-0.584,r=-0.470,r=-0.186)2型糖尿病女性绝经后随年龄增加骨密度降低，55岁后骨丢失加剧（P0.05）病程15年以上的患者，骨密度降低10％KwonDJ,etal.JObstelGynaecolRes,1996,22:157-162.322型糖尿病与骨折•Iowa妇女健康研究•目的：绝经后糖尿病妇女的髋部骨折是否升高•设计：前瞻性队列研究•对象：55-69岁绝经后妇女•n＝32089•随访：11年DiabetesCare2001;24:119233糖尿病患者骨折风险增加024681012141型2型*:多因素校正后DiabetesCare2001;24:1192髋骨骨折RR*342型糖尿病与骨折00.511.522.50-4年5-12年13-40年00.511.522.5非药物口服药胰岛素2型糖尿病病程2型糖尿病治疗方法髋骨骨折RR**:多因素校正后DiabetesCare2001;24:11923500.20.40.60.811.21.41.61.82肥胖妇女非肥胖妇女非糖尿病2型糖尿病BMI≥30kg/m2BMI＜30kg/m2髋骨骨折RR**:多因素校正后DiabetesCare2001;24:11922型糖尿病与骨折362型糖尿病患者的骨折风险增加（SOF研究）00.511.522.53髋骨骨折近端股骨足部所有非椎骨椎骨骨折不用胰岛素（n＝551）用胰岛素（n＝106）相对风险（RR）×JCEM2001;86:32多变量校正后N=9654，随访9.4年，非糖尿病n＝8997372型糖尿病与骨质疏松的相关因素分析•2型糖尿病组的骨质疏松发病率高于对照组•骨质疏松与年龄及糖尿病正相关，与体重指数负相关,2型糖尿病人应保持适当的体重指数•糖尿病组的年龄、体重指数与骨质疏松的相关性均有统计学意义•中老年人均应定期检查BMD李桂英.中国骨质疏松杂志2010,16(5):344383.64.80123452型糖尿病(n=182)健康对照组(n=120)P0.01骨钙素水平（μg/L）2型糖尿病患者存在骨代谢异常7.93.301234