CMI评价不同等级医疗机构绩效的思考

应用CMI评价不同等级医疗机构绩效的思考严亚明上海浦东新区周浦医院（201318）摘要美国的疾病诊断相关分组（DRGs）被澳大利亚成功应用，上海在北京开展的研究与实践基础上，进行了有意义的探索。在上海新一轮医改方案中，强调运用基于疾病诊断相关分组（DRGs）的病种组合指数（CMI）考核医院的绩效，并引导医院加强技术水平和服务质量的提升。随着上海医改方案的推进，对于CMI的可操作性，应注意不同等级医院间的平衡及可比性，并应建立互通互享的数据处理平台。关键词CMI绩效考核可比性病种组合指数（CaseMixIndex,CMI）是基于疾病诊断分组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs），用于评估医院收治患者疑难程度的指标。上海地区尝试依托市级医院临床信息交换平台的数据，探索将CMI纳入对市级医院的绩效考核体系中[1]。同时对CMI在医院学科绩效评估模式进行了研究和实践[2]。早期国内学者在北京地区也进行过相关探索性的研究[3]，探讨中国引进DRGs的可行性。并在北京开始实施付费制度改革试点[4]，取得了一定的成效。相比较于目前的医院绩效考评体系，CMI综合考虑了医院收治患者的结构和疑难度，在传统评价指标包括平均住院日、病死率、治愈率、住院费用的基础上，对医院收治患者的病种、病情、年龄、性别等因素也进行了量化。由于对病例的科学分组，使得不同医院的CMI值具有可比性，准确而全面地评价医院服务绩效，有利于促进医院医疗质量的提高[2]。由于澳大利亚的AD-DRGs在美国DRGs的基础上，结合并发症和合并症以及年龄、出院因素、手术与否等要素来确定每个病例的临床复杂等级，指标具有全面性、合理性。在上海申康医院发展中心设计的医院绩效考核指标中[1]，首先在澳大利亚的AD-DRGs基础上，根据上海临床实际，对疾病诊断分组系统进行了本土化的调整完善，测试的结果显示适宜性和一致性较好[5]。在此基础上，上海的考核指标考虑分组器的合理性、信息的可得性和时效性，建立了包含653个病种组的分组器，并选取37家市级三级公立医院进行了数据稳定性和适宜性的测评分析，结果发现该分组器内同质性良好。在对上海市级医院的年度病种组合指数CMI测算结果分析中发现，基于其他费用（除去药品和材料费的医疗费用）作为计算医院CMI更为合适。通过对病种相对权重（RelativeWeight,RW）分三段给予不同的加权赋值，得出每家医院的出院病种难度（TW）。国内学者从病种组合、模型构建对疾病诊断相关分组在评估医院管理效益方面进行了研究。在2011年，北京地区基于DRGs前期研究成果，试行付费制度改革。试点结果表明，医院的平均医疗支出下降了18%[6]。显然，上海新一轮医改试点方案推行CMI作为评价公立医院服务效率、工作负荷、技术水平、费用控制、资源配置、患者结构合理性的依据，并试图使公立医院的费用水平与功能定位和医疗服务产出相适应，是有一定依据的。但真正作为全面评价上海地区各级各类医疗机构绩效标准，还需要做更多的前期测评和后期评估。上海前期的研究是对2013年市级医院数据的分析，但在区级二级医院和一级医疗机构的调研工作没有开展，推行病种组合指数有可能存在诸多可商榷之处。本次上海的研究结果表明基于疾病危重度的医院绩效考核指标能有效引导市级医院解决疑难病症的功能定位。但根据《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016-2020年）》对全市各级各类医疗机构的功能定位，二级医院定位为常见病、多发病的诊疗，社区卫生服务机构承担一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗。如果全市运用统一的CMI测算考核办法，无法引导二级医院和社区卫生服务机构的功能定位。用同样的指标考核二级医院，使全市二级医疗机构的绩效考评在同一平台上进行比较，不利于二级医疗机构的发展，阻碍推进全市分级诊疗的改革。因此建议对二级以下医院的CMI考核权重进行反向调整，加大常见病、多发病的权重赋值，引导二级医院重视该类疾病的收治，真正落实分级诊疗制度。如果全市医院用相同的CMI考核方法，不同等级的医院CMI没有可比性，对提高不同等级间医院的技术水平和服务质量没有实际的参考价值。建议对全市的医院考核分等级分开考核，使同一等级的医院在对应的CMI分析系统内进行考核比较，对提升医院的医疗质量起到导向作用。同时通过医院内部绩效考核和分配引导科室转型[2]，更能符合上海新医改政策的推行。上海在市级医院进行了CMI测算和评估，得到了有价值的基础数据，对疾病分组和分组权重开展了相关的研究，制定了符合本土化的疾病诊断分组系统，按疾病危重程度进行加权赋值，并分总医疗费用和其他费用（扣除药品和材料费的医疗费用）分别进行统计比较。这些测算结果对推进上海市新一轮医改起到至关重要的意义。但同时应注意到，上海的区级医院也是上海医疗的主体之一，医疗机构的数量和差异性都很大，用通过市级医院测算结果得出的结论或决策推行至二级医院的绩效考评体系中，难免会出现偏差。建议在全市二级医院选取具有代表性的医院进行测试。根据结果开展相关的研究，使CMI的考核更符合全市二级医院的特点和要求，从而制定出因地制宜的考核指标。由于CMI的计算是以疾病诊断相关分组为基础进行的，但由于疾病诊断分组的组合方案具有许多组合数，CMI的计算很复杂[7]，在绩效考核方案推行之初，需要对考评体系进行及时监督和动态更新，尤其需要全市医院数据及时上传和统计分析，因此医院信息化的支持是很有必要的。而目前二级以下的医疗机构没有纳入上海申康医院发展中心管理，医疗信息尚未达到互通互享。开发全市一体化的信息统计处理平台，及时共享全市医院的医疗数据，为建立顺畅的沟通和反馈渠道打下基础。参考文献[1]岑珏,许岩,何萍,等.基于危重度的医院绩效考核指标设计与应用[J].中国卫生政策研究，2015,8(9):25-28.[2]曹卫军,陈善豪,郑乐乐,等.CMI在评估学科绩效建设中的模式研究与实践[J].中国医院,2015,19(1):24-26.[3]黄慧英.诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究[J].中华医院管理杂志,1994,10(3):131-149.[4]陈颖,闫亚玲,王禄生,等.公立医院DRG-PPS支付标准研究[J].中国医院管理杂志,2013,29(3):172-175.[5]胡敏,祝菁菁,朱碧帆,等.上海市三级医院疾病诊断分组系统的模拟与评估[J].中国卫生政策研究,2015,8(9):19-24.[6]李仁琼,王雅玲,雷继红.DRGs-PPS相关研究综述[J].中国病案,2014,15(11):35-37.[7]潘峰,阎玉霞,张音,等.基于住院病人CADRG1201病例组合方案分组及CMI测算的程序实现[J].中国医院管理,2007,27(4):48-50.