7.第九章 老年人常见疾病与护理(五,六)

老年护理学浙江医院浙江省老年医学研究所谢海宝第九章老年人常见疾病与护理(五)第七节老年高血压病病人的护理老年高血压病老年高血压病高血压（hypertension）是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一据1991年调查，我国老年人高血压病的患病率为38.5%（男性）、42.1%（女性）65-74岁组的患病率是35-44岁组的5.1倍老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9%（男性）和12.3%（女性）在高血压患者中，老年人占60%-70%高血压患病率随增龄而升高，我国老年人患病率低于西方国家，可能与我国刚步入人口老龄化，老化程度不高有关与高血压发生有关的重要因素超重、肥胖膳食高盐、低钾饮酒吸烟缺乏体力活动长期精神紧张其他饮食因素低钙高饱和脂肪酸低蛋白质（一）发病学特点1.大动脉粥样硬化2.外周血管阻力显著升高3.细胞外容量增加（二）临床特点1.单纯收缩期高血压多见:单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压每升高1mmHg，死亡率也几乎增加1%2.血压波动大:老年人一天内血压波动40/20mmHg以上，个别达90/40mmHg，且血压的昼夜节律常消失一年内收缩压可波动61±36mmHg，通常夏季低、冬季高老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎3.并发症多:随着病情进展，血压持续升高，引起靶器官损害，最终导致各种并发症①与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离②与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病4.致残致死率高:老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人老年患者病死率为13%，而成年人仅6.9%。从死因来看，西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之；我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰收缩压和舒张压水平对心肌梗死发病的影响收缩压（mmHg）1201.0120~4.1140~6.3≥16038.5舒张压（mmHg）801.080~3.290~7.8≥9517.2相对危险非出血性脑卒中（17个研究，115757例对象，901事件）出血性脑卒中（17个研究，115757例对象，751事件）附图估计的日常舒张压均值（引自：Lancet,1998,352:1801-1807)舒张压mmHg舒张压mmHg708090100708090100（三）诊断特点血压评估的特殊问题:“白大衣”效应识别假性高血压排除继发性高血压(四)治疗高血压的药物钙拮抗剂硝苯地平缓释片控释片氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）拉西地平（乐息平）优点：降压效果好如氨氯地平（络活喜）可改善胰岛素敏感性副作用：面红、心悸、头痛、浮肿等血管紧张素转换抑制剂（ACEI）血管紧张素I血管紧张素Ⅱ小血管收缩、痉挛（血压升高）ACE卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）福辛普利（蒙诺）西拉普利（一平苏）培朵普利（雅施达）贝那普利（洛丁新）雷米普利（瑞泰）优点：降压改善胰岛素敏感性保护心功能保护肾功能副作用：干咳血管紧张素Ⅱ受体（AT1型）拮抗剂（沙坦类）氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）伊贝沙坦（安博维）β受体阻滞剂倍他乐克索他洛尔（施泰可）比索洛尔（康可、博苏）利尿剂双氢克尿塞吲哚帕胺（寿比山、伊特安）副作用：低钾复方制剂复方降压片北京Ｏ号珍菊降压片（五）治疗特点近十年来，几组老年（多在80岁以下）高血压大型临床试验表明:降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益，能使致死性与非致死性心血管意外明显降低与成年高血压相比，老年患者发生心血管意外的危险性增大，但降压治疗受益也更明显。有研究表明，高龄老年人（80岁）高血压采用降压药治疗后，脑卒中、心肌梗死、心衰发生率明显降低，但心血管死亡率未能降低高龄老年人的高血压是否需要治疗，尚需大规模的临床试验结果才能定论高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性老年高血压患者也不例外，要达到这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压（130/85mmHg），而老年人则要求降至正常高值（140/90mmHg）单纯收缩期高血压是老年高血压的一个特殊类型，即高收缩压、低舒张压当舒张压低于维持重要器官的灌注所需水平时，心血管病危险性增加，所谓J曲线目前有资料不支持J曲线的假说，但最近一组老年人单纯收缩期高血压研究表明，治疗前平均舒张压为77mmHg，降压治疗后舒张压每降低5mmHg，心血管危险性增加11%提示老年单纯收缩期高血压仍然存在J曲线的现象单纯收缩期高血压应给予降压治疗，但要谨慎，不能使已经低的舒张压进一步降低由于现有降压药物对收缩压和舒张压都有降压作用，目前正在探讨改善大动脉扩张性能的药物，以降低收缩压而不影响甚至改善舒张压。初步研究，硝酸盐类药物有类似作用近年来高血压治疗的重要进展之一是重视非药物治疗，现已成为各级高血压患者的治疗基本方法1、2级低中危者先用非药物治疗，其中部分患者血压能降至正常超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异饮酒量越大血压越高，老年人比成年人更加突出老年人对钠很敏感，钠摄入量与血压呈正相关，钠摄入量每增加l00mmol，血压相应升高4/2mmHg，而且钠的升压作用是随增龄而增强有研究表明，单纯的限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低6/5mmHg（六）药物治疗的特殊性1.不宜使用的药物老年人易发生体位性低血压，应避免使用强利尿剂、α受体阻滞剂、神经节阻滞剂，也不宜应用利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等中枢性降压药2.药物的选择从总体上看，老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人，而β受体阻滞剂和ACEI的疗效则比成年人差。药物选择要考虑三方面因素：①老年人病理改变如血压水平与类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等②老年人的特殊生理改变如体位性低血压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等③药物特性单纯收缩期高血压首选利尿剂（降收缩压优于降舒张压）、钙通道阻滞剂；混合性高血压的老年人首选ACEI3.小量开始、缓慢增量4.顺序疗法优先5.联合用药①利尿剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂②利尿剂+β受体阻滞剂③二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂④钙通道阻滞剂+ACEI一、护理评估1.健康史1)内在因素①大动脉粥样硬化②外周血管阻力显著升高③细胞外容量增加2)外在因素主要指不良的生活方式，如缺乏体育锻炼、超重、中度以上饮酒、高盐饮食等2.身体状况老年高血压病的表现与中青年有所不同，具体见于以下几方面1)单纯收缩期高血压多见:单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压每升高1mmHg，死亡率也几乎增加1%2)血压波动大:老年人一天内血压波动40/20mmHg以上，个别达90/40mmHg，且血压的昼夜节律常消失一年内收缩压可波动61±36mmHg，通常夏季低、冬季高。老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎3)并发症多:随着病情进展，血压持续升高，引起靶器官损害，最终导致各种并发症①与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离②与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病4.致残致死率高:老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13%，而成年人仅6.9%从死因来看:西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰5.血压评估的特殊问题:“白大衣”效应识别假性高血压排除继发性高血压3.辅助检查老年高血压多为低肾素型，表现为血浆肾素活性、醛固酮水平、细胞外液容量、β受体数目及反应性均低二、护理计划与实施治疗护理的主要目标是最大限度地降低心血管病死亡和致残的总危险，提高老年高血压病人的生活质量。具体措施如下:1.一般护理1)膳食指导为控制或减轻体重，膳食上应控制热量的摄入，限制钠盐，减少膳食脂肪同时应戒烟限酒，戒烟限酒指绝对不吸烟，酒限量饮用，越少越好，我国建议老年人乙醇每日的限制量为：男性＜20～30g，女性＜15～20g2)适当运动根据老人的身体耐受情况，指导其做适量的运动，运动量及运动方式的选择以运动后自我感觉良好、体重保持理想为标准3)病情监测老年人血压波动较大，所以应多次测量血压，同时注意观察有无靶器官损伤的征象2.用药护理为了将血压降至140／90mmHg以下，正确使用降压药很重要，老年人在用药时要注意避免选用可引发直立性低血压、抑郁症或对心肌有抑制作用、使心跳减慢的药物用量宜从小剂量开始，逐渐加量，并以能控制血压的最小剂量维持最好使用一天一次给药且降压作用能持续24h的药物对血压增高已多年者，应以逐渐降压为宜3.心理调适老年高血压病人的情绪波动会进一步加重病情，故应鼓励老人使用正向的调适方法，如通过与家人、朋友间建立良好的关系得到情绪支持，从而获得愉悦的感受第九章老年人常见疾病与护理(六)第八节老年冠心病病人的护理老年冠心病老年冠心病病人的临床特点：①病史长、病变累及多支血管，常有陈旧性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全②可表现为慢性稳定性心绞痛，也可以急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）为首发症状③常伴有高血压、糖尿病、阻塞性肺气肿等慢性疾病④多存在器官功能退行性病变，如心脏瓣膜退行性变、心功能减退等。由于上述原因，老年冠心病病人发生急性冠脉综合征的危险性相对较大1979年WHO将冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型因心绞痛是冠心病最常见的类型，而老年急性心肌梗死（AMI）的发病率较一般成人高，且高龄者AMI的病死率较高本节重点介绍“老年人心绞痛”和“老年人AMI”的护理斑块一、护理评估（一）健康史1.老年人心绞痛的发病诱因包括劳累、激动、饱餐、受寒或急性循环衰竭2.老年人AMI的发病因素与中青年不同，缺乏体育锻炼及社交活动是老年人AMI的主要危险因素。老年AMI发作的诱因少于中青年，常可在休息或睡眠过程中发生。（二）身体状况1.老年人心绞痛老年人心绞痛表现多不典型，以不稳定性心绞痛为多疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部位。由于痛觉减退，其疼痛程度往往较轻，而疼痛以外的症状，如气促、疲倦、喉部发紧、左上肢酸胀、烧心等表现较多2.老年人急性心肌梗死（1）胸痛不典型：老年AMI的表现不典型，有的老人可表现为无痛性心肌梗死有的老人表现为牙、肩、腹等部位的疼痛或出现胸闷、恶心、休克、意识障碍等表现（2）并发症多：老年AMI病人各种并发症的发生率明显高于中青年，其中室壁瘤的发生率是中青年的2倍70岁以上的心肌梗死病人心脏破裂的发生率较中青年高3倍水电解质失衡发生率为56.7％（中青年31.3％）院内感染发生率为20.4％（中青年5.7％）（3）其他：老年AMI病人非Q波性心肌梗死较多，再梗及梗死后心绞痛发生率高，且易发生心肌梗死扩展。（三）辅助检查1.心电图老年AMI病人的心电图可仅有ST-T改变，而无病理性Q波2.心肌酶老年AMI病人的心肌酶可显示不同于中青年的特点：肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶（AST）及乳酸脱氢酶（LDH）峰值延迟出现，CK和AST峰值持续时间长，CK峰值低二、护理计划与实施老年人心绞痛治疗护理目标是控制心绞痛的发作，提高运动耐量，延缓冠脉粥样硬化的进展，改善生活质量老年人AMI治疗护理目标是挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护和维持心脏功能，减少并发症的危害，使老人度过急性期后保持尽可能多有功能的心肌（一）老年心绞痛病人的护理1.防止诱因日常生活中根据老人的心功能状态合理安排活动，避免过度劳累保持乐观、稳定的情绪养成少食多餐的习惯天气转冷时注意防寒保暖2.监测病情严密观察胸痛的特点及伴随症状，随时监测生命体征、心电图的变化，注意有无急性心肌梗死的可能3.用药护理口服硝酸甘油应将药物嚼碎置于舌下